食管胃静脉曲张出血的诊治幻灯片.pptVIP

稀释性低凝血症 大量输血补液后易引起凝血功能障碍 大量输血引起血液稀释，凝血功能下降 肝硬化本身就有血小板降低，凝血因子合成减少 出血进一步导致血小板下降，凝血因子丢失 稀释性低凝血症 大量大量输血时注意补充凝血因子、钙等 血小板降50*109/L者输注血小板 凝血酶原时间延长者应补充凝血酶原复合物、冷沉淀 内镜治疗：硬化剂注射，套扎，喷洒药物 药物止血: 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 气囊压迫止血 外科治疗 止血措施 内镜下止血 急诊胃镜检查 出血后24～48h内进行 急诊胃镜检查必须在纠正休克、补足血容量、改善贫血、血流动力学稳定的基础上进行 方法包括套扎，硬化，组织粘合剂及局部药物喷洒 内镜下止血 内镜下硬化剂治疗和曲张静脉套扎术可以有效地控制约90%患者的出血。 内镜下套扎术与硬化剂治疗疗效相仿，但它的副作用更少。 但严重的活动性出血，内镜下套扎术比硬化剂治疗更难操作。 垂体后叶素（含缩宫素与血管加压素） 通过收缩内脏血管，减少内脏血流量，降低门脉压 用药剂量0.4U/kg静推后，以每分钟0.4～1.0U/kg持续静滴，加大剂量疗效不会增加，而不良反应增加 药物止血 全身不良反应明显，面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等 高血压、心绞痛者慎用，孕妇禁用 可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用 硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压＞90mmHg 垂体后叶素 合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少 首剂2mg静推，每4h静推2mg一次，出血控制后减量到每4h静推1mg，持续24～36 h或直至出血被控制 其他 醋酸去氨加压素 特利加压素 合成的垂体后叶素类似物 增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用 增加了血浆内Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子的活性 0.3ug/kg稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6-12小时重复1-2次，多重复无效 醋酸去氨加压素 去氨加压素 生长抑素极其类似物 作用机制：选择性收缩内脏血管，抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等从而降低门静脉高压； 同时能抑制胃酸、胃泌素等的分泌 全身不良反应少见 生长抑素 生长抑素 天然生长抑素（施他宁）是十四肽激素，半衰期仅数分钟，需首剂予250ug静推后以250ug/h持续静点，更换药物时不能超过5分钟，否则需重新静推一次 奥曲肽是人工合成的八肽类似物，半衰期长，可以每八小时皮下注射100ug，也可以首剂100ug静推后25ug/h持续静点 抑酸药物（质子泵抑制剂） 血小板聚集及血浆凝血功能有赖于低胃酸环境(pH6.0)，而新形成的血凝块在(pH5.0)的胃酸中很快被消化。 推荐大剂量应用，80mg静脉推注后以8mg/h持续静脉滴入72h 以上为非食管胃静脉曲张用法，在食管胃静脉曲张中未提及应用PPI药物 药物止血 全身止血药物 维生素K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基乙酸、立止血等 局部用药 8%去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶及硫糖铝等胃黏膜保护剂 药物止血 气囊压迫止血 三腔两囊管压迫食管胃底曲张的静脉达到止血效果，但导致黏膜损伤，易引起再出血，已不作为常规治疗手段，仅作为暂时止血用，为其他治疗赢得时间。 持续压迫时间不能超过24小时，放气解压一段时间后必要是再充气牵引。 外科手术治疗 急诊外科手术并发症多，死亡率高，应尽量避免。 包括断流术、分流术、脾切除术，有条件的可实施经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS） 治疗评价 静脉曲张出血与胃肠道细菌移位和动力障碍导致的细菌感染有关，预防性应用抗生素治疗可以提高生存率 急性静脉曲张出血时，气管插管可有效避免血液误吸入气管 使用生长抑素类似物治疗食管出血虽无法降低死亡率，但可能减少输血量。 对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜下硬化剂治疗并不优于药物治疗 胃底静脉曲张出血患者首选组织粘合剂进行内镜下治疗，次选内径下曲张静脉套扎术 药物和内镜联合治疗后仍复发的患者，可考虑进行TIPS 治疗评价 药物与内镜治疗联合应用是最合理的治疗方法。 治疗流程（12-24h内） 复苏措施：静脉容量补充，输血，纠正严重的凝血和血小板功能障碍 预防性抗生素治疗（7天） 药物治疗：持续使用生长抑素（3-5天） 治疗流程（12-24后） 胃镜检查明确诊断同时行套扎或硬化治疗 无法控制的或者复发的出进行TIPS 气囊压迫出血作为暂时的措施为TIPS或外科治疗赢得时间 预防并发症 腹水 肝性脑病 水电解质紊乱 肝肾综合症 感染 MODS 预防并发症 腹水 限制性容量复苏，避免过于积极的用盐水复苏 补充白蛋白等，提高胶体渗透压 低盐饮食，维持水电解质平