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疾病分类与手术操作分类
第一节 疾病分类概述
疾病分类与手术操作分类编码是卫生信息工作者的重要工具,是高级管理员必须掌握的核心技能。如果说病案科室是一个医疗机构的信息宝库,那么疾病分类和手术操作分类是打开宝库大门的一把钥匙。
疾病分类的概念
分类式根据事物的某种外部或内在特征将事物分组、排列组合,是统计、分析的前期工作,是认识事物发展的规律研究事物本质的一种行之有效的手段。疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性,将疾病进行排列分组,使其成为一个有序的组合。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科,它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学术语、分类规则等方面的知识于一身,是将原始资料加工成为信息的重要工具。统一的疾病命名是分类的基础,标准化的分类方法又是医院间、地区间乃至国际间交流比较的桥梁。不能遵循疾病命名规律的自由式疾病称呼将无法进行科学的疾病分类,不采用统一分类方法的病案资料将很难汇总,病案价值将因此而降低。
疾病命名是给疾病起一个特定的名称,使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点,又是唯一性的。例如:急性阑尾炎,它表示了疾病的发病部位是在阑尾,又表示了疾病的临床表现是急性炎症,因此很容易理解疾病的本身,也容易区别其他疾病。
科学家一直试图将疾病名称标准化,医学术语的标准化命名历史可以追溯到1889年,国际解剖学会成立了命名委员会。在1895年,该委员会提出了一份报告,确定了50000个解剖部位的名称,4500个组织结构。这些专业术语在瑞士的Basle会议上贝认可接受,就是著名的Basle Nomina Anatomica 方案。1970年,国际医学科学组织理事会(CIOMS)开始致力于国际疾病命名法(International Nomenclature of Diseases, IND)。1975年,IND成为国际医学科学组织理事会和世界卫生组织的联合项目。其主要目的是对每个疾病提供一个单一的推荐名称,这一名称是特异的(适用于一个且只适用于一个疾病),不含糊的,尽可能自我描述的,尽可能简单的,而且(只要可行的话)是基于原因的。许多广泛使用的、不完全符合上述标准的名称被作为同义词保存下来。IND的意图是与国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)互补,在ICD中已尽可能地优先采用了IND的术语。截至1992年,已经出版的IND分卷有《传染病》、《下呼吸道疾病》、《消化系统疾病》、《心血管疾病》、《代谢、营养和内分泌疾病》、《肾、下泌尿道和男性生殖系统疾病》和《女性生殖系统疾病》《寄生虫》等8卷。国内也有从事医学术语命名的组织,它是全国自然科学名词审定委员会,在其已出版的医学名词分册中有妇产科学、耳鼻咽喉科学、风湿病学、血液病学、呼吸病学、内分泌病学、口腔医学、人体解剖学、微生物学、遗传学、组织学、胚胎学等分册。医学名称标准化的工作十分有意义,但推广却十分困难。由于地域不同、文化差异、习惯差异等因素,人们对疾病的命名并不完全理性化,在临床工作中会遇到下列的情况:
一种疾病有几种不同的名称 一种疾病有不同的名称是一种常见的情况,它将会导致分类的困难,如果不是专科医师,有时很难判断这些不同的名称同属于一种疾病。例如:肝豆状核变性又称为威尔逊病。
以人名或地名命名的疾病 以人名或地名命名的疾病虽然反映了疾病的最初发现者或疾病的发生地,可以铭记发现者或发生地,但这种方法不能反应疾病的性质。如果在分类时索引不能准确地包含这个名字,就要仔细地去了解疾病的性质和发生部位,才能进行编码。
随意命名疾病 随意命名疾病在上述情况中最为常见,影响也最大;分类人员几乎每天都要面对不规范的疾病名称。例如:闸门综合症,盆底综合症。人们无法理解在实际病例记录中,闸门综合症指的是一例后天性直肠纵隔,当然也无法理解盆底综合征是大便困难。
与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况,例如:颈椎病、乳腺增生。在国际上,如果笼统地称颈椎病,它是包括颈椎所有的疾病,如:颈椎管狭窄,颈椎管裂,颈椎突出,颈椎骨性关节炎等等。而我国临床上的特定含义是指颈椎骨性关节炎(骨质增生)。乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大,而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。在分类中一定要了解临床的实际含义,这样才能正确分类。
疾病分类
疾病分类是根据疾病的某些特征,按照一定的规则把疾病分门别类。疾病分类实际上是一种分组,有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病,有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况,例如:用A01表示伤寒和副伤寒。组别的确定主要是根据疾病的发生频率和疾病的严重程度以及流行情况等因素来确定。组别的
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