自动扶梯与自动人行道年度自检样本资料.doc

共8页 第  PAGE 8 页 内控编号： 自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 报告编号 使用单位 维保单位 自检日期 说 明 1、本报告依据TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于自动扶梯与自动人行道定期检验年度自检； 2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内； 4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定； 5、标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国质检锅[2002]360号)中的有关规定进行检验的项目； 6、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C项处理； 7、使用单位及维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章； 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。 信息表 设备名称使用登记编号使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位规格型号产品编号维护保养单位联系人联系电话设备 技术 参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m电动机型号电动机功率kW制动器型式□机电式　　□非机电式年 度 自 检 结 论该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 检验： 审核： 维保单位（盖章） 年 月 日备 注 使用单位资料自查表 序号文件资料内容见证材料审 查 结 果1(1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理