04.肺栓塞——陆蔚萱学案.ppt

肺栓塞 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症: 占PE的90% （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） 肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis） 流行病学 年发病率分析 国际: PTE 0.05‰ DVT 1 ‰ 国内: “ 多发而少见” 临床漏误诊: 70% 若及时治疗，死亡率由30%→8-% 多学科 、 住院 肺栓塞的发病机理 1856年Virchow 首次提出血栓形成三要素： 血流淤滞(使激活的凝血因子不易被循环中抗凝物质抑制，有利于纤维蛋白形成) 血液高凝状态(各种抗凝因子如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、S、纤溶酶原缺乏，纤维蛋白原、血小板、凝血因子Ⅴ、Ⅶ增高) 静脉血管壁(内皮细胞)损伤(可释放趋化物质如补休、血浆酶原激活剂促使凝血反应) PTE-DVT原发性危险因素 抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅴ因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 危险因素-获得性 手术 骨折 创伤 制动 肿瘤 外伤肥胖 偏瘫 妊娠和口服避孕药 高龄 DVT 加强识别和预防DVT-PTE意识 易栓症定义 年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓 有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 ——关于肺动脉高压的形成 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷 ,右心衰竭,心输出量 ,血压 ,休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加,肺内右向左分流 支气管痉挛 氧合功能障碍 肺表面活性物质减少,肺不张 出血性肺不张,胸腔积液,通气过度或通气不足 肺梗死 临床征象与诊断 症状：表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床征象与诊断 DVT 症状、体征 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 PTE的临床表现分型 猝死型 急性肺原性心脏病型 肺梗死型 “不能解释”的呼吸困难型 慢性栓塞性肺动脉高压型 辅助检查 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 胸部X线平片 心电图 动脉血气分析 超声心动图 螺旋/电子束CTPA 核素肺通气/灌注扫描 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 临床征象与诊断 DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 静脉超声检查 CTV 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影 MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 诊断策略 根据临床情况疑诊PTE PTE临床可能性预测 危险因素（遗传/获得）、临床 D-Dimer检测 X线胸片、 ECG、 ABG 超声检查：心脏，下肢静脉 对