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98年度癌症診療品質認證醫院說明會 主辦機構：國民健康局 協辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 97.11.07 議 程 癌症診療品質認證簡介 癌症診療品質認證基準說明 98年度認證作業程序說明 問題與討論 癌症診療品質認證簡介-1 民國92年5月： 公布：癌症防治法 民國93年10月： 健康局：全面提昇癌症診療品質計畫 民國94年3月： 公布：癌症診療品質保證措施準則 民國94年7月： 健康局：癌症中心分級認證計畫 癌症診療品質認證簡介-2 民國95年11月： 健康局：癌症診療品質認證試評計畫 民國96年： 完成國內10家醫院基本認證及個別癌症試評 民國96年10月衛生署公告： 97年度癌症診療品質認證作業程序 97年度癌症診療品質認證基準及評分說明 癌症診療品質認證簡介-3 民國97年正式開始實施認證作業。 （97年度已完成22家醫院認證） 認證結果將納入新制醫院評鑑項目及 醫學中心六大任務指標內。 認證基準說明 基準簡介 認證合格基準 認證總評分結果分為A、B、C、D、E五等級 C級以上(含C級)為通過癌症診療品質認證 A級：全部評分項目中A≧50％且C＝0％。 B級：全部評分項目中A≧40％且C≦10％。 C級：全部評分項目中A≧20％且C≦20％。 D級：未達C級者。 E級：不適當。 各章任一必要項目評分未達B(即C) ， 則認證等級為D級。 基準任務分組 管理組：1.1，1.2，2.1，2.2，2.3，2.4， 2.5， 2.6，4.2，5.1，6.1 醫療組：3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.4， 3.5，3.6.2，3.6.3，3.7，3.11，4.1， 5.2 護理組：3.6.1，3.6.3，3.8，3.9，3.10，3.11， 3.12，4.1 備註： 1. 項次2.2，3.12由國民健康局提供資料。 2. 醫療組及護理組共看項次為：3.6.3，3.11，4.1 3. 為配合衛生署98年聯合訪查行程，任務分組方式可能酌 作調整。 認證基準說明管理組 第一章　院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作  基準1.1–補充說明 癌症委員會為全院性之單位，成員須由行政及醫療單位共同組成，不規範組成成員之比例及主委之層級。癌症委員會應具監督之功能，癌症中心則需確實執行交辦之業務，並不強制兩者負責人需由不同人擔任。惟其業務執掌能劃分清楚即可。 認證評分說明所稱「專責人員」係指有專人，負責統籌、執行、協調與溝通該相關業務，其可兼作其他業務。 不規範該人員之職務別，可為醫師、行政人員等，重點在於評估其功能性。 基準1.1-問題 Q：四項會務之專責人員工作職責及層級為何？ A：癌委會之四項會務需設有專責人員職司統籌、 執行、協調與溝通該相關業務，不規範其層級 亦不要求由同一人負責。若該院癌委會業務繁 忙，可將四項會務劃分給不同人負責，但每一 項會務皆需設有統一之窗口，不可一項任務切 割為多人負責。(如：癌登資料品質管控設有專 責人員一名、社區服務設有專責人員一名)。 基準1.2-補充說明 暫不規定委員會議出席人數比例；重點在於是否達成基準所列之五項任務 「癌症診療與照護報告或全院性年報」應涵蓋全院主要癌症，至少需含六大癌症，且需依據個案統計資料提出癌症診療品質提升之說明，另外該年度院內之癌症相關品質改善計畫或核心測量指標數值及監測成果均可列入。與「癌症登記年報」之定義比較如下表所列： 「癌症診療與照護報告」與「癌症登記年報」比較 基準1.2-問題 Q：「院內同儕審查機制」包含範圍？有無基本辦理項目？ A：院內同儕審查機制如： ＊治療指引遵循率 ＊病歷書寫品質監測機制 ＊團隊會議 ＊併發症討論會議 ＊臨床病理討論會議等 以上項目僅為舉例供醫院卓參，不規範基 本辦理項目。 第二章　癌症資料庫之管理與運用 本章各項次基準範圍為「全數癌別」，非僅指「六大癌別」。 自民國96年1月1日起新診斷癌症個案，應採用新版「台灣癌症登記摘錄手冊」之規定申報資料。認證內容「第二章癌症資料庫