灾区群众贫困情况调查问卷.doc

灾区群众贫困状况调查问卷 请在每题的答案数字上画划“√”，注明“可多选”的为多选题，其余均为单项选择。对需要说明的栏目，可以具体写明情况。 （本调查为被调查人员保密，不必在问卷上签名） 基本信息 1．您的性别是： [1] 男 [2] 女 2．您现有年龄是： [1]20岁以下 [2]20-30岁 [3] 30-40岁 [4]40-50岁 [5]50-60岁 [6]60岁以上 3．您的户口类型： [1] 城市 [2] 农村 [3] 没有户口 4．您的健康状况：[1]很好 [2] 一般 [3] 很差 5．您家成员在地震是否有伤亡情况？ [1] 有 [2] 没有（请跳到第6题） 5A.他们的性别是： 成员1 性别 [1]男 [2]女 成员2 性别 [1]男 [2]女 成员3 性别 [1]男 [2]女 6.您家现有成员 人。 7.您家现有主要劳动力 人（可添加成员）。 成员1： [1]男 [2]女 成员1： [1]男 [2]女 成员1： [1]男 [2]女 8．您当前的身份是什么? [1] 工作或者就业 [2] 失业或者寻找工作 [3] 家务劳动者 [4] 在校学生 [5] 丧失劳动能力者 [6] 其他 8A您在什么单位工作？ [1] 政府部门 [2] 乡镇企业 [3] 事业单位 [4] 外地务工 [5] 在家务农 [6] 是村干部 [7] 自己做小生意 9．您的婚姻状况是： [1] 未婚 [2] 初婚（第一次结婚） [3] 离婚 [4] 再婚 [5] 丧偶 [6] 同居 [7] 其他 （请说明） 10．您的文化程度是： [1] 不识字 [2] 小学 [3] 初中 [4] 高中 [5] 中专 [6] 职高、技校 [7] 大专 [8] 本科及以上 11．您是户主吗？ [1] 是（跳转第一部分） [2] 不是 11A.如果[2]，你是户主的 。 [1] 配偶 [2] 子女 [3] 兄弟姐妹 [4] 父母/岳父母/公婆 [5] 爷爷奶奶/外公外婆 [6] 其他 第一部分 生产生活状况及需求 1．灾前您家所处的自然区位是： [1]山区农村 [2]平原农村 [3]城市郊区 [4]城市 2．灾后，您家是否重建房屋？ [1] 是 [2]否（原因是 ）（跳转第5题） 3.您家房屋建房形式是：[1]自建房 [2]集中建房 4.您家房屋类型是： [1]砖房平房 [2]楼房 [3]土坯房 5.您家住房面积是： [1]60m2以下 [2]60m2-90m2 [3]90m2-120m2 [4]120m2以上 6.您对自己当前的住房是否满意？ [1] 很满意 [2] 满意 [3] 一般 [4]不满意 [5]不清楚 6A.如果[4]，原因是： [1]离城市远 [2]面积小，住房拥挤 [3]生活环境不好 [4]房屋质量不好 [5]房屋结构不理想 [6]其他 7．您所在村（社区）基础设施建设情况： 灾前 灾后 是 否 是 否 户户通电 通广播电视 石灰路