姜家湾矿“4.19”重大水害事故调查报告[最终版].doc

姜家湾矿“4.19”重大水害事故2015年4月19日，同煤集团姜家湾煤矿发生一起重大透水事故，造成21人死亡，直接经济损失1724万元。一.事故单位简介 姜家湾煤矿位于大同市南郊区，建于1964年是个典型的老矿，2003年被同煤集团整合，年生产能力90万吨。现开采8#煤层，煤层厚1m左右，上部7#煤层上世纪九十年代小煤矿开采过，由于采用刀柱式、仓房式采煤方法，形成大量不连续的采空区，给8#煤层的开采留下了隐患。事故发生地点是8446采煤工作面。二.事故经过 2015年4月14日夜班，8446采煤工作面曾发现涌水量突然增大，但该矿未停产进行认真分析、查明原因、采取有针对性的措施进行治理，只是安装水泵进行排水，未采取有效撤人制度。事故区域404盘区8#煤层在掘进2446运输巷5446风巷及一开切眼和二开切眼期间采取直流电法物探和钻探相结合的方式进行超前探放水布置对上覆7#煤层探水硐21个施工探放水孔44个，其中有14个钻孔打通采空区，已排放上覆层积水12800m3，针对复杂的老空积水情况，虽然进行了超前探放水工作，但其探放水钻孔密度，深度不够。2015年4月19日中午12点，突水点附近唯一幸存者综采一队支架工袁乐义与其他10名矿工开完班前会后入井，13点到达工作面，14点在工作面机尾部位开始向机头割煤，割完一刀煤采煤机返回机尾后，王智勇、王维东、张宝成开始换截齿，他与薛燕飞顶支架，工作了一段时间后，他去5446回风巷小便，2015年4月19日18时50分，袁乐义突然听到工作面后方轰隆隆的顶板垮落声，并伴随着哗哗的水声，他回头看到水从老塘翻腾出来，高过刮板输送机0.3m左右，他就高喊透水了，快跑，他赶紧沿5446风巷往外跑，最后从回风联络巷跑了出来，与此同时，在转载机处的钟利兵、李永兴也察觉到异常，听到工作面跟班队长的警报后，立即沿2446运输巷往经404盘区机轨合一巷跑出来，透水后8446综采工作面切眼2446运输巷全部及5446风巷距工作面31m巷道全部过水，1032标高以下巷道全部被淹，据事后分析，这个透水冲击力大，破坏力强峰值透水强度达57000m3/h。发生事故时，当班入井作业人数为247人，223人升井，24人被困。事故发生后经过紧急救援，其中3人获救，21人遇难。经估算井下透水约6000m3。三.事故原因 没有及时有效地处理工作面上方老空积水的透水征兆。8446采煤工作面自开切眼向前推进42米后，悬顶面积不断增大，在上覆岩体和7#煤层老空积水体共同压力作用下，顶板瞬间冒裂垮落导致大量老空积水突然溃出，与上部采空区积水导通，涌入采煤工作面和相邻的两个掘进工作面。事故间接原因：1、未严格执行《煤矿防治水规定》矿井探放水设计不规范，审批把关不严格，措施不完善，对上覆采空区只设计用单一钻孔探查，存在漏探区域，对8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水未探测到位的情况下，没有制定加强探测措施和补充探查方法；探放水队人员数量配备不足，没有实现探掘分离；探放水孔施工验收制度不规范。2、职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。安全培训教育不到位，日常培训针对性不强；技术管理人员素质不高，对水害威胁认识不足；职工水害防范意识淡薄，对透水征兆认识不足，辨识能力差；现场应急处置技能、自救互救能力不强。3、矿井日常安全管理混乱未严格落实矿领导带班下井制度，19日事故发生当班无矿领导带班上岗；为执行同煤集团及地煤公司关于回采工作面安全准入规定，8446综采工作面未经地煤公司安全准入验收自行组织生产；安全管理制度不健全，安监部门对各部门、各专业安全工作监督不力，综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理监督落实不到位；4月14日二班发现8446综采工作面出现出水异常后，只是进行停止生产、更换水泵加大排水，15日二班继续组织生产。 4、地煤公司日常安全检查不认真，安全管理制度落实不到位，安全管理存在盲区。地煤公司对姜家湾煤矿生产中存在的探放水技术管理、现场管理、隐患排查治理等方面存在的问题失察；公司“安全监管五人小组”对姜家湾煤矿8446综采工作面未按规定经公司准入验收和批准擅自投入生产未进行制止，对突水征兆辨识不清，未向上级领导汇报有关情况。5、同煤集团对下属子公司及其所属矿井日常安全管理不到位。 同煤集团未按照省政府晋政办（2012）37号文件要求，安排本集团公司相关人员为煤矿挂牌责任人；未按照省煤炭厅晋煤安办（2013）1550号文件要求，建立由集团公司直接管理的“安全监管五人小组”；集团公司职能部门疏于对地煤公司及其所属矿井开展安全生产监督检查工作。四.事故教训 （1）各煤矿要认真执行煤矿防治水规定，对煤矿范围内隐蔽致灾因素逐一排查。凡未开展隐蔽致灾因素普查、周边老窑积水等水文地质情况不清，存在承压水威胁、未查