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胆道影像诊断 李坚 福建医科大学附属第一医院影像科 胆道系统的正常解剖 胆囊分底.体.颈 胆囊壁厚2mm 其内容物CT值 -5Hu至15Hu 进餐或脂肪餐后 胆囊壁可均匀增厚 肝内胆管与门静脉分支伴行 左肝管较细长，与肝总管之间汇合夹角较小（约90°)，易发生胆汁排泄不畅，是肝内结石好发部位 肝内胆管直径＞4mm为扩张。 肝外胆管（肝总管及胆总管）正常成人 ≤6mm，老年人、胆石手术史、胆囊切除者 ＞10mm为扩张 正常胆道解剖 口服胆囊造影 胆道系统检查技术 阴性结石 判断结石的确切大小 外科术后结石残留 静脉胆道造影 “T”形管造影 Percutaneous transhepatic cholangiography PTC 经皮穿刺胆道造影 Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP 经内镜逆行胰胆管造影 不明原因黄疸 疑有胆结石,介入治疗 肝胆系统肿瘤 胰腺肿瘤或慢性炎症 胆道先天异常 ERCP适应证 MRCP Magnetic resonance cholangiopancreatography 磁共振胰胆管成像 胆道检查的注意点: 检查当天空腹，检查前一天少脂饮食：使胆囊充分扩张 扫描范围从膈顶到十二指肠水平段 薄层扫描：层厚和间隔≤3mm，显示小病灶 窗宽和窗位的调整（软组织窗）：观察胆囊周围和腹腔的渗出 动态增强：动脉期+门脉期+延迟期 动脉期有利于显示胆囊黏膜、黏膜下层和肌层 延迟期有利于炎性病变与胆囊癌的鉴别 薄层重建有利于显示黏膜小病灶 先天性变异－胆囊异位 正常胆囊窝内无胆囊 肝内胆囊 胎儿期胆囊位于肝内，以后逐渐迁移至肝外 未外移，形成肝内胆囊 多为右侧高位胆囊 易并发感染及结石 Caroli病（肝内胆管囊状扩张症 ） 先天性肝内胆道发育异常。 肝内胆管单个或多个圆形或梭形膨大，扩张的胆管走行迂曲；多发小囊肿与正常胆管相通。 临床分2型： Ⅰ型单纯型：多伴有肝内胆管结石。 Ⅱ型汇管区周围纤维化型：多伴先天性肝纤维化，合并肝脾肿大、门静脉高压等。 CT平扫：肝内多发低密度囊腔，与扩张的胆管相通，可并结石、肝硬变及门脉高压。囊腔内可有小点状等密度影。 增强扫描：囊肿无强化；可见囊样扩张的中央点状影，“中央斑点征”，相当于扩张胆管内有伴行的门静脉小分支。 胆总管囊肿（先天性胆总管囊状扩张症） Ⅰ型累及肝外胆管全程的梭形囊肿，最常见，占85%-90% Ⅱ型胆总管憩室 Ⅲ型胆总管末端囊肿 Ⅳ A型肝内外多发囊肿；Ⅳ B型多发肝外囊肿 Ⅴ肝内单发或多发囊肿，称Caroli病。 胆囊常见病变 急性胆囊炎 主要由于胆囊管和胆囊颈的梗阻所致，90%为结石所致，其次为感染，缺血 超声为首选，CT对于有并发症的胆囊结石更有价值，如出血性胆囊炎、穿孔性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，胆囊窝积液，合并肝脓肿等，或诊断不明确病例 急性胆囊炎 胆汁密度增高＞20Hu 胆囊增大，宽径＞3.5cm 胆囊壁增厚＞ 3mm 胆囊周围肝实质出现低密度环，炎性水肿 胆囊壁均一明显强化， 90%动脉期胆囊窝周围肝实质一过性强化带 胆囊颈管结石 急性胆囊炎的CT表现： 图 (A) CT 显示多个腔内结石、黏膜显示强化，黏膜下水肿以及胆囊周围积液。 图 (B) 显示胆囊周围肝脏充血。 急性结石性胆囊炎 化脓性胆囊炎伴胆石症累及肝脏 胆囊结石伴蜂窝织炎 胆囊结石伴蜂窝织炎 急性坏疽性胆囊炎：F，80岁，(A)声显示胆囊腔内线状声影（白箭），为脱落的黏膜。 (B)增强 CT 显示胆囊扩张，胆囊腔内可见坏死脱落的黏膜（黑箭）以及胆囊周围炎性改变. (C) 另一层面显示胆囊壁不规则，胆囊壁内低密度区域代表黏膜内脓肿。 急性坏疽性胆囊炎伴胆囊周围脓肿：F，72岁，CT增强显示胆囊扩张，胆囊壁不规则，胆囊壁局部缺损（箭头），胆囊周围包裹性液体积聚为脓肿 (a)。 急性坏疽性胆囊炎：女性，83岁，增强CT显示胆囊周围炎症明显，胆囊扩张，胆囊壁无强化。胆囊壁无强化提示胆囊黏膜已经坏死。 急性出血性胆囊炎：男，63岁， (A)超声显示胆囊扩张，内充满强回声物质。 (B) CT显示胆囊扩张，内充满高密度血液密度物质(h)。稍低CT层面 (C)显示红细胞沉积形成液液平面 急性出血性胆囊炎伴胆囊穿孔：.女性，50岁， 增强CT (A)显示胆囊内液液平面(G)，胆囊周围可见高密度腹水，为胆囊穿孔引起的血性腹水。盆腔内 (B)也可见血性腹水 。 急性气肿性胆囊炎 特征：胆囊壁和腔内存在气体 糖尿病人较常见 老年男性多见 突然起病，全身中毒 产气荚膜梭状芽肿杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌 易发生胆囊穿孔，胆囊周围脓肿 急性气肿性胆囊炎 ８３岁老年男性因糖尿病、高血压和缺血性心脏病正在治疗。以前腹部超声检