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腹膜透析相关感染指南解读 杨 政 前言 近年来，腹膜透析(PD)技术不断发展，但腹膜炎依然是PD的首要并发症，可导致PD技术失败，增加住院率和病死率。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。治疗目标是迅速控制炎性反应和保护腹膜功能。 PD感染相关指南最早发表于1983年，由国际PD学会(ISPD)主持制定，并分别干1989、1993、1996、2000和2005年进行了修订。本次指南的修订主要以2005年以后发表的文献为依据。更新了2005年的版本。2005年的指南中包括了腹膜炎的治疗和预防两个部分。新指南则聚焦腹膜炎的治疗，对不同类型微生物的感染详细给出具体的诊治流程，临床实用性大大提高。 讲课内容 报告腹膜炎的发生率 出口处和隧道感染 腹膜炎的最初表现和治疗 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物) 报告腹膜炎的发生率 PD中心应该每年监测感染率。(意见) PD中心应该定期回顾感染的病原菌、药敏以及可能的发病原因，这样在感染率升高时能及时干预。 计算感染率(腹膜炎，出口感染)的方法： (1)感染率(计算所有感染和所有微生物)：①透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示；②一段时间的微生物感染数除以透析年，用次，每年表示。 (2)一段时间没有腹膜炎的患者百分比。 (3)透析中心腹膜炎发生率的中位数：计算每个患者的腹膜炎发生率，并获得这些率的中位数。腹膜炎发生率在一定程度上与患者的群体有关，但PD中心的腹膜炎发生率不应超过18个患者月1次(年发生率0．67次)。上海市2009年PD登记统计的腹膜炎发生率为90个患者月，各中心应该向这个目标努力。 讲课内容 报告腹膜炎的发生率 出口处和隧道感染 腹膜炎的最初表现和治疗 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物) 出口处感染和隧道感染 出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染，是导致PD相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。 出口处感染的诊断 出口处感染的定义为出口处有脓性分泌物，伴或不伴皮肤红肿。出口处脓性分泌物提示感染，而红肿不一定代表感染(证据)。单纯出口处皮肤红肿可以是早期感染的征象，也可能是置管或导管损伤后普通的皮肤反应。 出口处感染的治疗 最常见的出口感染病原菌是金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。这些细菌容易导致腹膜炎，因而要积极治疗(证据)。在诊断后可以立即开始经验性治疗或者等待培养结果以指导抗生素选择，革兰染色可帮助指导最初用药。 经验性治疗：抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌；如果患者有铜绿假单胞菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。 后续治疗 获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生素的使用。除非出口处感染的致病菌为耐甲氧西林的金葡菌感染(MRSA)，一般给予口服抗生素治疗即可(意见)。革兰阳性菌感染可口服耐13．内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨卡。铜绿假单胞菌出口处感染治疗特别困难。通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程，推荐首选口服喹诺酮类药物。 治疗疗程：抗生素治疗必须持续到外出口表现完全正常。治疗的时间至少需要2周，铜绿假单胞菌感染可能需要治疗3周。 拔管指征 治疗3周以上仍不能控制感染，建议在抗生素治疗下更换PD管。由出口处感染进展到腹膜炎的患者，或者同一细菌引起外出口感染并发腹膜炎的患者通常需要拔管。 隧道感染 诊断：隧道感染是发生于PD导管皮下隧道周围软组织的感染性炎性反应，表现为隧道处红肿或压痛，通常与出口处感染同时发生，很少单独出现。 隧道超声检查有助于评估隧道感染范同和疗效，为选择治疗方案提供依据。 隧道感染的治疗：隧道感染的治疗参见出口处感染。难治性隧道感染通常需要拔管；部分病例也可在拔管前尝试削除浅涤纶套。 讲课内容 报告腹膜炎的发生率 出口处和隧道感染 腹膜炎的最初表现和治疗 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物) 腹膜炎的临床表现和诊断 PD患者出现PD液混浊应该怀疑腹膜炎，可通过腹水细胞计数、分类和培养来明确(证据)。 PD患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎： (1)腹痛、PD液浑浊，伴或不伴发热； (2)PD流出液中自细胞计数100xI／L，中性粒细胞比例50％。PD液白细胞计数部分依赖于留腹时间的长短。正常情况下，腹膜的中性粒细胞很少，因此，即使白细胞的绝对数不到100x10^6／L，只要中性粒细胞比例大于50％就是腹膜炎的有力证据； (3)PD流出液中培养有病原微生物的生长。 培养方法 培养阴性的腹膜炎不应该超过20％，标准操作是采用血培养瓶留取标本，但是使用50 ml PD液离心后培养沉淀物可提高培养阳性率(证据)。 推荐的培养方法：将50 ml PD流出液在3000 r／rain离心15 rain，在沉淀物中加入3—5 ml无菌