modelA-JAWE－日本作业环境测定协会－.doc

保存　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 年　 　月　 　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告書（証明書）番号　　　　　　 　　　　　 作業環境測定結果報告書（証明書） 　　　　　　　　　　　　　　殿 貴事業場より委託を受けた作業環境測定の結果は、下記及び別紙作業環境測定結果記録表に記載したとおりであることを証明します。 　測定を実施した作業環境測定機関 ① 名　　称② 代表者職氏名?　　　　　　　　　　　　　　　②-(2)作業環境測定結果の管理を担当する者の氏名 ?③ 所在地（TEL、FAX）④ 登録番号⑤作業環境測定に関する精度管理事業への参加の有無無 有 (　　 年度 参加 No. )　　　　　⑥ 連絡担当作業環境測定士氏名⑦登録に係る指定作業場の種類第 1 2 3 4 5　測定を委託した事業場等 ⑧ 名称⑨ 所在地（TEL、FAX）記 測定を実施した単位作業場所の名称　： 測定した物質の名称及び管理濃度　： 測定年月日 　（1日目）　　　　年　　月　　日　　（2日目）　　　　年　　月　　日 測定結果 測　定　日1日目2日目1日目と2日目の総合区分Ａ測定結果〔幾何