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医院病历质量评分表 科室： 住院号： 主管医师： 科主任： 项目/分值 缺陷内容 扣分标准 缺陷内容 扣分标准 1、 病案首页 10分 （1）入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。 乙级 （9）院内感染栏未填。 1 （2）缺科主任签名。 2 （10）手术操作名称栏未填写。 1 （3）缺主治医师签名。 1 （11）手术操作名称栏填写有缺陷。 0.5 （4）缺住院医师签名。 1 （12）有病理诊断报告，病理诊断未填写。 1 （5）门（急）诊诊断填写有缺陷。 0.5/处 （13）病理诊断填写有缺陷。 0.5 （6）入院诊断填写有缺陷。 0.5/处 （14）药物过敏栏空白或填写错误。 2 （7）出院诊断填写有缺陷。 0.5/处 （15）除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷。 0.5/项 （8）出院情况栏填写有缺陷。 0.5/处 2、 入院记录 25分 （1）入院24小时未完成入院记录。 丙级 （10）家族史记录缺陷。 1/处 （2）住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。 乙级 （11）体格检查遗漏重要阳性体征。 1/处 （3）一般项目填写不全。 0.5/处 （12）体格检查遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征。 0.5/处 （4）主诉描述有缺陷。 1 （13）体格检查顺序颠倒。 1 （5）现病史描述有缺陷。 1/处 （14）体格检查记录有其它缺陷。 0.5/处 （6）主诉与现病史不符。 2 （15）专科情况记录有缺陷。 1/处 （7）既往史记录缺陷。 1/处 （16）辅助检查缺项。 1/项 （8）个人史记录缺陷。 1/处 （17）辅助检查记录有缺陷。 0.5/处 （9）婚育史记录缺陷。 1/处 （18）缺初步诊断或主要疾病漏诊。 丙级 3、 病程记录 42分 （1）入院8小时未完成首次病程记录。 丙级 （26）会诊记录有缺陷。 0.5/处 （2）首次病程记录有缺陷。 1/处 （27）缺特殊检查（治疗）操作记录。 丙级 （3）首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。 乙级 （28）特殊检查（治疗）操作记录有缺陷。 1/处 （4）缺新患者入院前3天连续病程记录。 丙级 （29）缺出院前一日或当天上级医师同意出院记录。 1 （5）未执行三级医师查房制度并记录。 2/处 （30）缺死亡讨论记录。 丙级 （6）未做到上级医师（副高以上）对病危患者查房≥1次/天；未做到病重患者病程记录≥1次/2天；未做到病情稳定患者病程记录≥1次/3天。 丙级 （31）死亡讨论记录有缺陷。 1/处 （7）入院48小时内无主治医师以上医师查房意见，72小时内无副主任医师以上医师查房意见。 乙级 （32）发现非本专科情况缺处理并记录，未请相应专科医师会诊及记录。 2 （8）病程记录中重要的病情变化未记录。 1/处 （33）上级医师查房记录有缺陷；无上级医师签名。 0.5/处 （9）病程记录中重要的治疗措施未记录。 1/处 （34）疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 乙级 （10）病程记录中对病情变化无分析和相应处理意见。 1/处 （35）治疗出现副作用无相应病程记录。 1/处 （11）病程记录中未反映更改重要医嘱的理由。 1/处 （36）外科手术缺术前小结。 丙级 （12）缺对异常检查结果的分析和处理意见。 1/处 （37）三级、四级、特殊手术缺术前讨论。 丙级 （13）病程中未反映特殊检查（治疗）的情况。 1/处 （38）缺术者术前查看病人记录。 1 （14）抢救记录有缺陷。 0.5/处 （39）缺麻醉师术前查看病人记录（以麻醉同意书为准）。 1 （15）未在抢救结束后6小时内完成抢救记录。 丙级 （40）缺麻醉记录单。 丙级 （16）未在规定时间内完成交（接）班记录。 丙级 （41）麻醉记录有缺陷。 0.5/处 （17）交（接）班记录有缺陷。 1/处 （42）缺手术记录，或术后24小时未完成手术记录。 丙级 （18）未在规定时间内完成转出（转入）记录。 丙级 （43）缺术后3天连续病程记录。 丙级 （19）转入（出）记录有缺陷。 1/处 （44）手术记录有明显缺陷。 2/处 （20）住院超过30天无科内会诊。 乙级 （45）术后病程记录有缺陷。 0.5/处 （21）抗菌药物使用无指征。 2/处 （46）阶段小结有缺陷。 1/处 （22）抗菌药物给药方式选择不正确。 1/处 （47）超疗程使用抗菌药物。 2/处 （23）使用、更改、停用抗菌药物，病程中无相关记录。 2/处