糖尿病关于心血管.docxVIP

ADA2016 指南：糖尿病并发心血管疾病的管理ADA 2016 指南已发布，现将糖尿病并发心血管疾病及风险部分编译如下。所有糖尿病患者至少每年应系统评估心血管危险因素，包括血脂异常、高血压、吸烟、心血管疾病家族史和蛋白尿。1. 高血压 / 血压控制指南推荐：? 糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高的患者，应该另日重复测量证实。B? 糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该 140 mmHg。A? 较低的收缩压目标（如 130 mmHg）可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血压并有一个或多个 ASCVD 危险因素的患者。C? 糖尿病患者舒张压应该控制在 90 mmHg。A? 较低的舒张压目标（如 80 mmHg）可能适合某些患者，如年轻患者、有蛋白尿的患者和 / 或那些伴有高血压并有一个或多个 ASCVD 危险因素的患者。B? 应建议血压 120/80 mmHg 的患者改变生活方式以降低血压。B? 血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者，除接受生活方式干预外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A? 在老年患者，不建议药物治疗将血压降到 130/70 mmHg 以下；并未显示将收缩压降到 130 mmHg 能够改善心血管结局，将舒张压降到 70 mmHg 与较高的死亡率相关。C? 血压升高的生活方式治疗包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；适度酒精摄入；以及增加体力活动。B? 糖尿病合并高血压的患者的药物治疗方案应包括一种血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不联用。B 如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。C? 为使血压控制达标，常需多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和 ACEI/ARB）。B? 如果应用 ACEI、ARB 类或利尿剂，应监测血肌酐 / 估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。E? 糖尿病合并慢性高血压的孕妇患者，为了优化长期孕妇健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标为 110～129/65～79 mmHg。E1.1 筛查和诊断?测量血压取坐位，足着地，手臂与心脏在同一水平，休息 5 分钟后测量。袖口大小应适合上臂臂围，若血压升高应隔日再证实。体位导致的血压和脉搏变化是存在自主神经病变的依据，如存在需调整血压的控制目标。1.2 治疗目标?流行病学分析显示血压 115/75 mmHg 与糖尿病患者心血管事件发生率和死亡率增加有关，收缩压（SBP）120 mmHg 能预测长期终末期肾病。随机临床研究证实降压治疗使 SBP 140 mmHg 和舒张压（DBP）90 mmHg 对糖尿病患者有利（冠心病事件、卒中和糖尿病肾病减少）。一项关于 2 型糖尿病的随机研究荟萃分析比较了强化血压控制目标（SBP ≤ 130 mmHg 和 DBP ≤ 80 mmHg）和标准控制目标（SBP ≤ 140-160 mmHg 和 DBP ≤ 85-100 mmHg），发现两组死亡率或非致死性 MI 均无明显减少，强化降压组卒中相对风险（RR）降低了 35%，有统计学差异，而绝对风险仅降低了 1%，且与不良事件如低血压和晕厥的风险增加有关。考虑到降压治疗和获得更好的长期临床结局之间的流行病学关系，两项标志性的研究 ACCORD 和 ADVANCE-BP 评估了 2 型糖尿病患者更加严格的控制血压后的获益。ACCORD 研究结果显示强化降压治疗（目标 120 mmHg，平均血压 119/64 mmHg，使用 3、4 种降压药）与标准治疗（平均血压 143/70 mmHg，使用 1、2 种降压药）相比，患者的主要终点（非致死性 MI、非致死性卒中和心血管死亡）没有获益。ADVANCE 研究中，积极血压干预措施（单丸，培哚普利和吲达帕胺混合的固定剂型）显示了主要复合终点（大血管或微血管事件）、死亡和心血管死亡的风险显著下降。受试者的基线血压是 145/81 mmHg，与安慰剂组相比，使用培哚普利和吲达帕胺混合的单丸制剂组 SBP 平均降低了 5.6 mmHg，DBP 降低了 2.2 mmHg，最终血压为 136/73 mmHg，未完全达到 ACCORD 获得的强化或严格控制目标。最近，为期 6 年的 ADVANCE-ON 研究发表，显示干预组任何原因死亡和心血管死亡的风险下降减弱，但仍有统计学意义。RINT 研究对比了两种 SBP 治疗策略，分别为标准目标 140 mmHg 和强化目标 120 mmHg，主要结局为 MI、ACS、卒中、心衰和心血管疾病死亡。注意的是，糖尿病患者被排除在外，因此结果对糖尿病血压管理无直接意义。NIH 提前终止了这项研究，是因为与标准目标 140 mmHg 相比，强化目