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健康篩選問卷表 檢測站： 親愛的民眾您好： 編號： 感謝您參與此次的檢測活動，首先我們要了解您的健康狀況，以增加體能檢測活動的安全性，所以您必須由在場的專業人員評估後，才能決定您是否適合參與，在下列問題中，如有任何問題回答「是」或健康篩選未過關的話，那便不適合參與體能檢測，若您想參與檢測須獲得醫師同意，由衷感謝您的配合！ 一、運動安全調查(專業人員詢問後填寫) 是 否 參 與 身 體 活 動 或 體 適 檢 測 前 自 我 簡 易 評 估 表 1.是否有醫師告訴過您,您的心臟有些問題,您只能做醫師建議的運動? 2.當您活動時是否會有胸痛的感覺? 3.最近一個月以來,在沒從事體能活動的情況下，您是否曾出現胸痛的情形? 4.您是否曾因暈眩而失去平衡或意識的情況? 5.您是否骨骼或關節問題,且可能因活動而更惡化? 6.您是否有因高血壓或心臟疾病而需要服藥(醫師處方)? 7.您是否知道你有任何不適合活動的原因? 二、健康篩選(血壓心跳)：血壓 / 心跳 三、參與檢測適合情形： □ 適合 □ 不適合 簽章： ----------------------------------------------------------------------------------------- 恭喜您通過專業人員評估，可以繼續參與檢測，我們的檢測項目為測量身高、體重、腰圍、臀圍、一分鐘屈膝仰臥起坐、坐姿體前彎、三分鐘登階，若您的檢測結果達訂定標準，我們將於現場贈送您行政院體委會之獎章，而設定標準如下：一分鐘屈膝仰臥起坐、坐姿體前彎和三分鐘登階項目中，其中2項達普通(含)以上者。 行政院體育委員會體能檢測一、基本資料(受測者自行填寫或由現場人員協助解說) (一) 姓名： 出生年月： 年 月 性別：(男 (女 (二) 居住縣市： (三) 教育程度：1. ( 國小(含)以下 2 ( 國中 3. ( 高中職 4. ( 專科、大學 5. ( 碩士以上(四) 職業類別：1. ( 教育服務業 2. ( 金融保險業 3. ( 住宿餐飲業 4. ( 運輸及倉儲業 5. ( 批發及零售業 6. ( 製造業. ( 其他 (五) 職務階級：1. (主管 2. (非主管 (六) 上班型態，何者居多：1. ( 站著 2. ( 坐著3. ( 站坐各半 4. ( 走動 (七) 調查： 1.請問您過去三個月內有無規律運動之習慣? 1. (有 2.(無 若填寫無，則下列各題目免作答 2.請問您過去運動的型態為（可複選）： 1.(有氧舞蹈 2.(健走、散步 3.(慢跑 4.(瑜珈 5.(騎腳踏車 6. (游泳 7.(桌球 8.(羽球 9.(網球 10.(籃球 11. (傳統運動如太極拳、氣功、元極舞等 1. ( 其它 3. 請問您過去運動頻率多久一次1. (每週一次 (每週二次 (每週三次 4 (每週四次 (每週五次 (每週六次 (每週七次及以上 (一週不到一次 4.每次運動平均持續多久 (10分鐘以內 (10-19.99分鐘3. (20-29.99分鐘4. (30-39.99分鐘 (40-49.9分鐘 (50-59.9分鐘 (1-1.49小時 (1.5-1.99小時 (2-2.49小時 (2.5-2.99小時 (3小時以上 5.每次運動強度 (會流汗也會喘 (會流汗但不會喘 (不會流汗但會喘 (不會喘不流汗 行政院體育委員會體能檢測測 試 項 目 檢 測 結 果 說明 檢測員 安靜心跳率 60秒 次 血 壓 / mmHg 身 高 體 重 公分 公斤(小數點1位) 腰圍 臀圍 公分/ 公分 公分/ 公分 取平均值 仰 臥 起 坐 30秒 次 60秒__________次 胸前交叉式 坐姿體前彎 公分 公分(小數點1位) 最佳 公分 三分鐘登階 (體力指數) 運動前心跳率： 次/分（小