市政基础设施工程竣工验收备案表-深圳市住房和建设局.docVIP

深圳市地质灾害治理工程竣工验收备案表 项目名称 梧桐山×××× 申请备案工程名称 梧桐山××××地质灾害防治工程 申请备案 工程内容 开工批复序号 允许施工范围 施工单位 2013D-××× 挡墙护坡工程 深圳市××建筑工程有限公司 勘察单位 深圳市××工程勘查有限公司 设计单位 深圳市××工程设计有限公司 监理单位 深圳市××工程监理有限公司 申请单位经办人姓名、电话 王××，×××× 通讯地址及邮编 深圳市××路×号××大厦××房，518000 申 请 单 位 提 交 的 备 案 资 料 名 称 编 号 核 发 机 关 日 期 竣工验收报告 2013. ××. ×× 环保验收文件 深环建验[2012] ×××号 深圳市人居和环境委员会 2012. ××. ×× 办理人身份证明 申请单位承诺 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。申请单位严格遵守国家、省、市有关建设法规的规定，如存在违法违规行为，将自愿接受有关行政处罚。 若有书面材料需通知申请单位，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位 （应包括所有建设单位） 深圳市梧桐山××××管理处 法定代表人 （签 章） 黄×× 法定代表人 （签 章） 法定代表人 （签 章） 法定代表人 （签 章） 以 下 由 备 案 机 关 填 写 备案工程名称 质量监督机构名称 备案情况 申请单位签收栏 姓名： 日期： 联系电话： 2