宜兰县高关怀学生筛选指标.doc

宜蘭縣○○國民中(小)學高關懷學生評估指標及就學輔導流程圖 （104年03月19日 起適用） 為落實學校認輔制度與三級輔導概念，由身處教育第一線的導師發覺需提供協助之高關懷學生，轉介學校輔導系統做進一步的晤談與評估，必要時導入其他社區資源，共同以學生最大利益為考量，因此設計本流程圖，供宜蘭縣國民中小學評估高關懷學生列案與就學輔導之參考。 宜蘭縣○○國民中(小)學高關懷學生評估指標及就學輔導建議表 （104年03月19日 起適用） 學生姓名 評估日期 年 月 日 性別 □男 □女 出生日期 年 月 日 就讀班級/座號 年 班 號 主要照顧者 1. 關係 2. 關係 聯絡電話 聯絡住址 特殊家庭背景 □原住民 □單親 □隔代教養 □新住民子女 □其他：____________ 【第一階段】 高關懷學生指標 導師簽章： ______________ 個人因素： 身心狀態危機： □重大生理疾病 □精神疾病或疑似精神疾病 □衝動性格 □嚴重情緒困擾 □懷孕 □其他：___________ 行為表現危機： □疑似性騷或性侵□逃家 □經常性請假或曠課 □經常性說謊 □偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □受虐或目睹家暴 □生活作息異常 □流連不良場所 □疑似網路成癮，頻率一天____小時 □物質濫用_______(例如：抽菸、喝酒、藥物…) □其他：___________ 學習落差危機： □學習意願低落 □學習能力不足 □有嚴重學習挫敗經驗 □學業成就低落 □其他：___________ 家庭因素 家庭功能危機： □經濟困難 □父或母失業 □舉家躲債 □家庭衝突 □支持系統薄弱 □突發性急難事故 照顧功能危機： □照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者服刑 □照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向 □照顧者有酒藥癮 □照顧者管教能力不足 □照顧者罹患精神疾病且未穩定就醫□照顧者管教觀念偏差 □照顧者生活作息未能配合子女照顧 3. 其他： 學校及社會因素： 學校適應危機： □對學校課程不感興趣 □不適應學校生活 □經常違反校規 □其他：___________ 人際適應危機： □霸凌事件 □師生關係欠佳 □同儕關係欠佳或遭霸凌 □受不良同儕引誘□其他：___________ 社會化危機： □參與幫派 □參與不當社會活動 □有犯罪記錄 □在校外打工 □其他：___________ 四、學生不適應行為概述(請列點說明) 五、提報者曾使用之策略及困難 □個別訪談 □電話聯繫 □家庭訪視 □協助經濟補助 □協助就醫 □其他策略： 您的困難點是： 六、危機指標評估 □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件(包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（施凌者或受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病 □有特殊教育服務需求，請簡述之： □學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供下列協助，請簡述之： 【第二階段】 危機指標 輔導教師評估 輔導教師簽章： _____________ □有中輟之虞 □有嚴重行為問題 □有犯罪可能 □家暴事件（包括身體或精神虐待） □性平事件 □霸凌事件（施凌者或受凌者等關係人） □精神疾病或疑似精神疾病 □有特殊教育服務需求，請簡述之： □學生目前無立即危機，但需對家庭或學生提供進一步協助，請簡述之：