7.8.2变更提交材料.doc

7.8.2变更提交材料 法人或主要负责人签署的医疗机构申请变更登记注册书； 申请变更登记的原因和理由；登记机关规定提交的材料。 A 变更法定代表人： a法定代表人任职证明； b法定代表人签字表； c医疗机构人事主管部门任免文件； d法定代表人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书复印件; e《医疗机构执业许可证》副本原件。 B 变更负责人： a 医疗机构人事主管部门任免文件； b 负责人身份证复印件； c 负责人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书复印件。 d《医疗机构执业许可证》副本原件。 C 增设诊疗科目 a 业务用房的平面图及产权证明； b拟设诊疗科目医护人员执业证书复印件；其他卫生技术人员上岗证复印件； c与拟设诊疗科目相应的设备清单。 d《医疗机构执业许可证》副本原件。 D 变更医疗机构名称 a相关批准文件； b《医疗机构执业许可证》副本原件。 E 变更床位（牙椅）数。 a医疗机构所在的市级卫生行政部门出具的是否符合当地《医疗机构设置》规划的意见。 b《医疗机构执业许可证》副本原件。 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 机构名称 （章） 登记号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 （一）申请变更登记事项 项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人 （主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金 （资 本）合计合计固定 资金固定 资金流动 资金流动 资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、??件申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话：上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 附表6-3 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理人员意见受理通知编号： 签字： 年 月 日审查（调查、 核实）人员 意见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 （核准变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人 意 见 签字： 年 月 日主管领 导意见 签字： 年 月 日局 长 核 批 签字： 年 月 日附表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日备注