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19胆道疾病 目的：常见胆道胰疾病的临床表现及外科治疗。 要求：了解胆道的生理解剖、胆道疾病特殊检查方法。 理解常见胆道疾病临床表现、外科治疗原则。 掌握胆道结石的分类、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现及治疗原则。 重点：胆石病、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎的临床特点及治疗原则； 难点：胆囊结石、胆囊炎与胆管结石、胆管炎的鉴别诊断 第一节 解剖生理概要 胆道：肝内胆管（毛细胆管—肝段胆管—肝叶胆管—左右肝管）—肝外胆管（肝外左右肝管—肝总管）—胆总管 胆总管分段：十二指肠上段（约1.4cm）、十二指肠后段（约2cm）、胰腺段（长1～2cm）、十二指肠壁内段（约1.5～2cm) 一级胆管、二级胆管：胆总管直径：0.4-0.8cm 胆总管血供特点： 胆 囊：Hartmann氏袋；Heister瓣 胆囊三角（Calot triangle）：胆囊管、肝总管和肝脏脏面所构成的三角区。内有胆囊动脉、肝右动脉、副肝管穿行于其中。 胆囊每日分泌粘液约为20 ml。 白胆汁 胆道系统的生理功能： 胆汁的生成、成分、作用、分泌及运输 胆囊的功能：胆汁的浓缩、储存及排出 胆汁分泌 肝细胞24小时分泌胆汁： 800～1200 ml 胆管内压力： 10～15cmH2O Oddi氏括约肌压力： 8～30cmH2O 当胆总管内压30cmH2O时，梗阻，可抑制肝胆汁的分泌，形成“白胆汁” 当胆道压力大于20cmH2O，可能导致胆血返流 第二节 特殊的诊断方法 （一）X线检查 腹部立卧位平片：诊断价值有限。 ★仅15-20%为阳性结石 ★胆道积气影 ★瓷胆囊（procelain gallbladder） ★气肿性胆囊炎：产气菌感染所致 ★除外其它腹部急症 （二）超声诊断 超声（utrasonogoraphy）为胆道疾病首选的检查方法 1.诊断胆囊结石：诊断率95% 2.鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸90% 3.诊断其他胆道疾病 4.术中B超：引导穿刺、取石 （三）口服胆囊造影－少用 了解胆囊的收缩和浓缩功能。缩小率为30～60%。胆囊不显影提示：胆囊慢性炎症，胆囊颈结石。 禁忌症：（1）碘过敏者；（2）肝、肾功能较重损害；（3）胃肠道疾病，肠道吸收不良者；（4）黄疸者（胆红素4 mg%） （四）静脉胆道造影－少用 了解胆囊的??缩功能和胆道情况，当胆囊不显影时提示胆囊有梗阻存在。 禁忌症：1、碘过敏者2、黄疸者 （五）经皮肝穿刺胆道造影（Percutaneous Transhepatic Cholangiography，PTC） 适应证：1、阻塞性黄疸，原因不明者；2、曾有胆道手术史，仍有胆道梗阻，肝内胆管扩张者；3、疑有胆管癌或VATER壶腹周围癌，需鉴别诊断者；4、胆管损伤，胆管狭窄者。 经肋间穿刺方法：穿刺点右锁骨中线第6或7肋间隙。 并发症：腹腔内出血（0.7～6.5%），胆汁漏及胆汁性腹炎（2～3%），误穿腹内其它脏器等。 （六）经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP） 内镜技术----医学史上的革命 内镜器械的改进 操作技术的提高 治疗性内镜技术的推广 胆胰疾病的诊断和治疗进入了一个新时代 ERCP并发症 1、无症状的血清淀粉酶增高（1/3） 2、急性胰腺炎（1%） 3、胰腺假性囊肿； 4、胆道感染。 禁忌症：急性胆管炎，急性胰腺炎，胰腺假性囊肿等（相对禁忌）。 诊断性ERCP 治疗性ERCP：EST+网篮取石术 （七）内镜超声检查（Endoscopic ultrasonography, EUS） 用超声内镜对胆总管下段和壶腹部进行近距离超声检查。 优点：不受气体干扰、准确率高、可活检 超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像 （八）胆道闪烁成像（Biliary scintgraphy） 99m-TcEHIDA闪烁显像，用伽玛相机摄影。 放射性核素检查属功能性试验，首先依靠肝细胞对同位素的清除能力，可显示胆管的解剖结构和功能，辅助诊断 （九）术中或术后胆道造影（Operative Direct Cholangiography ） 经胆囊管或胆总管穿刺造影。 有助于了解肝内外胆管情况，发现胆管内残余结石。 （十）胆道镜检查（choledochoscopy） 术中胆道镜、术后胆道镜 （十一） CT、MRCP 第三节 胆道先天性畸形 一、胆道闭锁 新生儿