PL2-刘又宁-我国下呼吸道感染性疾病与欧美国家不同的几个特点选编.ppt

我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点;感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，供同道们参考;社区获得性肺炎（CAP）;肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。因此我国CAP不同于美国，不能推荐首选大环内酯类作经验性治疗;我国肺链耐药率及介导基因与欧美国家的比较;赵铁梅, 刘又宁. 中华内科杂志.2004；43（5）:329-332 Zhao T, Liu Y. Antimicrob Agents Chemother，2004；48：4040-1;肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，其对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。我国CAP不同于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。;我国成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例;双份血清法证实，与国外同样，非典型致病原中支原体与衣原体也是我国CAP重要致病源。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。其中10.2% 还会合并有苛养菌感染，经验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的;我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为世界之最达69%、日本30.6% [1]、法国9.8% [2] 、德国3.0%[3];Cao B, et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China. Clin Infect Dis, 2010, 51(2): 189-194. ;虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯会有病死率升高的报告，但治疗失败中途需要更换药物的病例却很常见，因支原体的培养与体外药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯治疗效果不佳者应及时更换药物，8岁以上儿童可选用四环素类，重症成人患者也可以初始治疗就选用喹诺酮类或联合其他药物;;与美国不同，在我国MRSA所致CAP目前截至仍很罕见。一般社区皮肤软组织MRSA感染率要远高于呼吸道。根据王辉教授的研究报告，在我国MRSA引起的皮肤软组织感染只占1%左右[1]。所以除个别酷似MRSA肺炎患者外，临床不建议经验性应用抗MRSA药物;女性，15岁。于2013-1-14晚突然发热，体温最高达39.1℃。于安阳市第六人民医院给予静滴大环内酯、地塞米松等治疗，用药后体温降至正常。 2013-1-16夜体温骤升至41℃，伴寒战，意识不清，于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴阿奇霉素+更昔洛韦（2天）、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深，1天）抗感染治疗，效果不佳，并出现明显胸闷、喘息。2013-1-19入我院RICU。 ;; 病例分享; 病例分享; 病例分享; 病例分享; 病例分享; 病例分享; 病例分享;50岁以上年龄组，肠杆菌属{大肠杆菌(P=0.469)、肺炎克雷伯杆菌（P=0.01）}感染的机会显著升高[1]。考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（50%左右）[2]，ESBL产生率也很高（30%左右）[3];此时如按经典指南经验用药，比如单用呼吸喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺酮，会导致治疗失败。可能初始治疗就需要β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂或者厄他培南;医院获得性肺炎（HAP）; 不同于美国，我国大型综合医院HAP首要致病细菌不是MRSA，而是非发酵菌。第一位是鲍曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌；第三位才是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌，其中MRSA占90%左右[1];不同国家HAP致病菌排序对比;HAP流调结果—致病菌排序;我国上述两种非发酵菌对碳青霉烯类不敏感率很高，鲍曼不动杆菌接近80%，铜绿假单胞菌接近70%，提示与欧美国家不同，此类药物在我国HAP的应用价值明显下降;铜绿假单胞菌尚对部分碳青霉烯以外的药物（ β-内酰胺、喹诺酮、氨基糖苷类）敏感。而不动杆菌可选择的药物已很少，只有多粘菌素（毒性大、市场上少见），含舒巴坦/β-内酰胺合剂（敏感性不高）、四环素类（只有口服制剂，需联合其他药物）等可以考虑;鲍曼不动杆菌抗生素敏感性;铜绿假单胞菌抗生素敏感性;MRSA抗生素敏感性;肠杆科细菌抗生素敏感性;女性，100岁。既往有风湿