高速公路专项工程试验室备案登记表.docVIP

公路水运工程工地试验室设立授权书 编号： 因黄石高速公路路面病害治理专项工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 。 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ，负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： 授权有效期： 年 月 日至 年 月 日。 授权机构等级专用标识章： 检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日  公路水运工程工地试验室备案 登 记 表 工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日 交通运输部基本建设质量监督总站制 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。 三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。 公路水运工程工地试验室备案通知书 编号： （填写试验室名称）： 你试验室报送的《公路水运工程工地试验室备案登记表》及相关资料收悉。经审核，满足《公路水运工程试验检测管理办法》（交通部令2005年第12号）有关规定，同意备案。 你试验室应严格按照有关标准、规范、规程和授权范围，客观、公正、独立开展检测工作，并对所出具的检测报告和检测结果的真实性和准确性负责。相应责任由母体检测机构及你试验室授权负责人承担。 特此通知。 审核质监机构（章） 年 月 日 一、工地试验室综合情况 项目情况工地试验室名称 工程投资项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室 详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房 总面积（m2）工地试验室授权业务范围 二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注1234567注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。 三、工地试验室授权负责人简历 姓名?性别?出生日期学历职称?从事试验检测工作年限试验检测师证书编号?工作单位及职务本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名： 四、工地试验室在岗人员一览表 序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书 编号从事试验 检测年限?1?2?34 （最少配备两试验工程师、两试验员） 五、进场试验检测仪器设备一览表 序号内控编号设备名称规格型号出厂编号进场日期最近检定 或校准日期检定/校准单位是否建立完整的设备档案负责人备注1??2?3?4