计划生育手术同意书.docVIP

计划生育手术同意书 姓名 性别 年龄 婚否 科室 床号 住院号 术前诊断： 拟行手术名称： 一、医师根据患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且详细告知了选择该手术的优缺点。 二、施行该手术存在的风险及可能发生的并发症和医疗意外伤害： 大多数情况下手术是安全的，但由于个体差异及病情的变化，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。尤其是宫颈及宫角妊娠、横膈及纵膈子宫等有病变和剖宫产后或既往妊娠有胎盘粘连及大出血的、有频繁人流史、绝经后、哺乳期的妇女，更容易产生并发症和意外。现特将可能出现的情况告知如下： 1、漏吸或吸宫不全：可能发生部分胎盘、胎儿残留； 2、术中、术后出血或大出血、子宫穿孔：严重时可能导致内出血或脏器损伤等； 3、术后可能发生感染，导致宫颈、宫腔粘连及继发闭经、不孕症等； 4、选择全无痛手术时还可能发生麻醉药物过敏等意外危及生命安全； 5、行钳夹手术时除了前1-3条外还可能发生羊水、空气栓塞危及生命安全； 6、上环时除了前面2-3条外还可能发生放置失败或带环怀孕等； 7、取环时除了前面2-3条外还可能发生环断裂、不完整取出或取不出等； 8、人工流产综合征（血压下降、晕厥、抽搐、呼吸心跳暂停等症状）； 9、 等其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗意外。 三、我同意在必要的情况下（如大出血等）使用血液和血液制品。 四、以上各条款内容均符合国内各医院的行规与医疗法规，并非我院独有的规定。如万一出现吸宫不全或漏吸等情况，可给予免费重做一次，抗炎等其它费用照常收取。也可根据实际情况转到上级医院治疗，依据法规费用由患者自己承担。因为手术本身潜在医疗风险,医务人员没有过错行为也会发生意外伤害，这种无过错意外伤害不属于医疗事故。《医疗事故处理条例??第49条规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。 我对以上各条款均已了解清楚，我同意接受该手术治疗，并愿意承担因该手术带来的各种风险。今后如有异议必须先向妇产科专家或卫生部门咨询，再依法申请医疗事故鉴定。 谈话医师签名： 时间： 年 月 日 时 分 患者签名： 联系电话： 谈话地点： 患者委托代理人或近亲属签名： 与患者的关系：