浙江省动物病原微生物实室备案登记表浙江省动物病原微生物实验室备案登记表.doc

PAGE  PAGE 5 浙江省动物病原微生物实验室 备案登记表 实验室名称： 生物安全防护等级名称： 设立单位（盖章）： 所在区县： 联系电话： 报送备案日期：  浙江省农业厅制 一、实验室概况实验室名称实验室建设 情况[请在□内划”√”]□新建 □改建 □扩建 □已建设立单位名称设立单位 法人代表设立单位地址设立单位邮政编码设立单位电话设立单位 传 真实验室负责人实验室负责人联系电话实验室生物安全负责人生物安全负责人联系电话实验室面积（M2）实验室工作人员数量(个)实验目的[请在□内划”√”]□检测 □临床诊断 □科学研究 □教学 □生产 □其它（请注明） 二、实验室主要工作人员情况序号姓名学历技术职称从事具体 专业是否生物安全专项培训有否有 上岗证三、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器、个人防护用品等）序号名 称规格型号生产厂家购置日期设备状态四、实验室主要实验活动序号检测项目检测方法涉及的病原 微生物危害程度 分类工作性质注：1．检测项目：实验活动的目的，如检测猪瘟抗体、抗原等。 2. 检测方法：包括微生物检验、血清学检验、分子生物学检验、临床检验等。 3．危害程度分类：所涉及病原微生物按《动物病原微生物分类名录》中分类填写。 4．工作性质：按检测、诊断、科学研究、教学、生产、其它等填写。 五、实验室生物安全管理体系文件1、生物安全管理手册 有 □ 无 □ 文件总数： 序号文 件 名2、生物安全手册 有 □ 无 □ 文件总数： 序号文 件 名3、标准操作程序 有 □ 无 □ 文件总数： 序号文 件 名 真实性声明 本备案申请表中所填写的信息及提交的材料是完整的、准确的、真实的。若有失实或隐瞒，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 实验室设立单位（盖章）　 　法定代表人（负责人）签字：　　　　　 年 月 日设区市农业行政主管部门备案意 见 （盖章） 年　 月　 日