电子病历系统实现论文电子历系统实现论文.doc

科目： 医院信息系统 题目： 电子病历系统 姓名： 李鹏 学号： 2010180004 班级: 10计科 日期： 2013年4月22日 目录  TOC \* MERGEFORMAT 科目： 医院信息系统  PAGEREF _Toc25919 1 题目： 电子病历系统  PAGEREF _Toc11799 1 姓名： 李鹏  PAGEREF _Toc22532 1 目录 2 电子病历系统的设计与实现 2 电子病历存在的主要问题 TOC \* MERGEFORMAT  3 电子病历系统实现的技术方法 4-5 电子病历系统实现的重点难点 6-8 电子病历系统的技术特点 8-9 文献参考 10  电子病历系统的设计与实现 电子病历是病人数字化医学信息的集成与服务,是以伤病员为中心的医院信息学的核心, 是数字化医院建设的关键。近十年来, 以“经济管理为中心”的医院管理信息系统已得到广泛应用, 但面向以“病人为中心”、用于病人信息采集、加工、存储、安全与服务的信息系还处于起步阶段,。 目前常用WORD 作为病人医疗信息数字化的处理器, 存在以下主要问题: （1）随意“克隆”病历　由于对复制功能没有合理限制, 可以随意复制[ 1 ] , 医生常常把张三的病历,“克隆”到李四身上, 造成张冠李戴的现象。 （2）随意删改记录　由于对修改、删除功能没有合理限制, 医生修改、删除病历随心所欲, 且修改痕迹没有保留, 造成了病人信息的失真, 病人数字化信息的安全性受到严峻的挑战。 （3）缺乏质量监控　由于缺乏较完善的在线实时监控功能, 病人信息的数字化过程, 没有起到有效提高医疗质量的作用。 （4）缺乏知识库　对医生诊断与治疗没有辅助决策的作用。 （5）数据非结构化存储　医疗信息得不到有效整合利用。质量是医院的生命, 是医院信息化的立足点和出发点。为了解决上述影响医疗质量的问题, 探索建立以“病人为中心”、以提高医疗质量为主线的信息系统, 适应国家医疗事故处理条例及其配套文件的需要, 适应军队医疗护理技术操作常规的需要, 适应卫勤信息化规范化建设的需要。为此, 开展电子病历系统的研究。 电子病历系统设计确立8 项原则: （1）科学规范　根据《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作常规》等国家[ 4 ]、军队的行业标准, 从顶层设计着手, 构建基本数据结构。 （2）安全可靠　从文件、系统和管理三个层面加强安全性, 解决病历信息的真实性问题, 有效保证数字化医疗信息的安全性。 （3）强化质控　对病历书写过程实施监控, 为医疗质量管理提供一种实时、高效、准确手段, 较好地解决在院病人病历的形式质量量化评价问题, 从而达到提高医疗质量的目的。 （4）　提高效率　创建一套独特的病人信息采集编辑功能, 提高病人信息录入效率和准确性。 （5）结构化存储　在满足自由文本录入的同时, 解决病历文档的结构化存储的问题。 （6）辅助决策　建立相关知识库, 辅助临床医生诊断、治疗和检查决策。 （7）　有机集成　实现电子病历与H IS、PACS、L IS 等数字化医学信息的集成, 使电子病历系统真正起到面向以“病人为中心”、提供病人信息集成与服务。 （8）　扩展性好　按照国际通行标准进行模块化扩展,如提供D ICOM 3. 0、HL 7 等接口。同时, 提供各种基本框架的模块和模板, 实现自定义功能强, 方便用户自 主、灵活扩展各种功能。 电子病历系统实现的技术方法 电子病历系统主要采取了以下技术方法 （1）　建立电子病历的基本数据结构　在分析大量临床 资料, 挖掘临床信息规律的基础上, 依据国际、国家和军队的各种标准, 建立起三层树型结构, 第一级结构为:首页、病程(医疗文档)、医嘱和检查(各种检查数据、影像等) 4 个功能模块, 各功能模块之间的数据相互整合与共享; 第二级结构为: 住院志、病程记录、其他记录、检验申请、诊疗申请、知情文件、质量监控、扩展接口和数据篮9 个功能模块; 第三级结构为: 二级结构的细化, 如将住院志分为4 类, 14 项, 病程记录分为26 项等, 每级结构可按系统提供的基本框架由用户自定义。 （2）建立半结构化病历生成技术　① 开发专用文本编辑器。② 在电子病历模板中设置基于XML 的结构标志。 （3）　建立独特的病人信息采集编辑技术　① 特殊文本编辑语法。系统根据临床病历信息的