肇庆市城乡居民基本医疗保险异地居住就医备案表.doc

PAGE  肇庆市城乡居民基本医疗保险异地居住就医备案表 №： 姓 名性别身 份 证 号 码 贴参保人 大一寸彩色 近照 申请事由： 本人因（□父母跟随子女长期异地居住 □未成年子女跟随父母长期异地居住 □在校学 生休假、因病休学期间回到户籍所在地 □异地分校学习、实习期间在异地定点医疗机构就医）， 需要申请异地就医备案。 异地地址： 省 市 区（县） 街（镇） 。邮编： 联系电话： 手机号码： 参保人异地居住地村、居委或学校意见(盖章)： （情况属实的，请在照片上盖骑缝印章）申请异地就医情况：□ 首次申请□ 变更定点医疗机构异地定点医疗机构医疗机构???称： 　　　　　　　　　　　 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医疗机构盖章：医疗机构名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医疗机构盖章： 医疗机构名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医疗机构盖章： 异地社（医）保经办机构意见 以上 家医疗机构为我市医保定点医疗机构。 联系电话： （盖 章） 年 月 日参保地社保经办机构意见 （盖 章） 经办人： 审核人： 年 月 日办理流程：①填写基本信息和异地地址→②粘帖大一寸彩照→③到异地居住地址所属居（村）委盖骑缝章→④选 择异地居住地的1～3家当地定点医疗机构并盖章→⑤异地居住地医保经办机构盖章→⑥参保地医保经办机构盖章。 请同时提交异地长期居住证明资料原件和复印件、身份证原件和复印件，如委托他人办理，须提供双方身份证原件 和复印件以及关系证明或委托书。 3、本表一式两份，参保地社保经办机构、申办异地就医参保人各留一份。注 意 事 项 一、办理条件 （一）父母跟随子女长期异地居住。 （二）未成年子女跟随父母长期异地居住。 【长期”指连续达6个月以上】 （三）在校学生休假、因病休学期间回到户籍所在地。 （四）异地分校学习、实习期间在异地定点医疗机构就医。 二、办理所需资料 （一）《肇庆市城乡居民基本医疗保险异地就医备案表》一式二份。 （二）异地长期居住证明资料。 （三）参保人身份证原件和复印件。 （四）如委托他人办理，须提供双方身份证原件和复印件以及委托书。 三、办理变更异地就医医疗机构手续 （一）从参保地社保经办机构备案之日起,一年内不得变更所选定医疗机构。 （二）变更异地医疗机构。如果变更的异地定点医疗机构与旧的备案表的异地定点医疗机构属同一城市，并为当地社保经办机构确认的定点医疗机构，提供旧的备案表即可办理。如果不属同一城市或有其它变更事项，则须重新办理异地备案手续。 四、异地就医医疗费用报销手续： （一）异地备案医疗机构为联网结算医疗机构的，出院时可现场结算报销。 （二）异地备案医疗机构为非联网结算医疗机构的，先由本人垫付医疗费用，出院后到参保所属地的镇级社会保险事务经办机构办理报销手续。需携带以下资料：（1）医疗收费收据（发票）原件；（2）疾病诊断证明书原件；（3）出院小结或出院记录原件；（4）住院/门诊医疗费用明细清单原件；【注：就医资料均需有医疗机构盖章。】（5）相关门诊病历复印件；（6）特定病种门诊卡复印件；（7）参保患者身份证原件和复印件；（8）《肇庆市城乡居民基本医疗保险异地就医备案表》原件或复印件；（9）因交通事故或外伤就医