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第二十六章 治疗心力衰竭的药物;;二、CHF时神经内分泌变化 1.交感神经系统激活 CHF时，心收缩力↓，输出量↓→交感激活，早期起代偿作用。 长期激活→后负荷、耗氧↑，促进心肌肥厚、诱发心率失常甚至猝死。 2. RAS激活 CHF时，肾血流量↓→RAS激活。 长期激活→小A强烈收缩，促醛固酮释放，增加心脏负担加重CHF。 ; 长期激活→心肌肥厚、心室重构。 3.精氨酸加压素（AVP）增多 使血管收缩，增加心脏负担。 4.血液及心肌组织中内皮素（ET）增多 致血管强烈收缩、促生长引起心室重构。 5.其他 房利钠肽、脑利钠肽、肾上腺髓质素分泌增多，产生舒血管、减少水钠潴留等作用。 ;三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1.β1受体下调 以减轻NA对心肌的损害 2.β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 使心脏对β1激动药反应性下降，心肌收缩功能障碍。 3.G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加使受体敏感性下降;四、治疗心力衰竭药物分类 1.RAS抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 （2）AT1拮抗药 （3）醛固酮拮抗药 2.利尿药 3.β阻断药：美托洛尔、卡维地洛 4.强心苷类药： 5.扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农;第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托、依那、西拉、贝那、培朵、雷米、福辛普利 【治疗CHF的作用机制】 1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷 减少AngⅡ含量，减少缓激肽降解。 2.减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷； ; 3.抑制心肌及血管重构 减少AngⅡ及醛固酮形成，防止和逆转心肌和血管重构 4.对血流动力学的影响 降低全身血管阻力，增加心输出量，改善心舒张功能。 5.降低交感神经活性 AngⅡ作用于交感神经突触前膜AT1促进NA释放 ； AngⅡ作用于CNS AT1，促进CNS交感部动传递； 以上可加重心肌负荷及心肌损伤。 ; 【临床应用】 对各阶段心力衰竭者均有作用。 现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。 ;二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 因拮抗AngⅡ的促生长作用，也能预防及逆转心血管的重构。 本类药物对CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。;三、抗醛固酮药 在常规治疗基础上，加用螺内酯可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。 CHF时单用螺内酯作用弱，但与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。 ;第三节 利尿药; 轻度CHF:单用噻嗪类； 中、重度CHF:袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：静注呋塞米； 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，能有效拮抗RAS激活所致醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾及抑制胶原增生和防止纤维化。;第四节 β受体阻断药; 【治疗CHF的作用机制】 1.拮抗交感活性 阻断受体，减轻过量CA对心脏的毒性，防止CA致大量的Ca2+↓，并减轻由此所致的大量能量消耗与线粒体损伤； 改善心肌重构； 减少肾素释放； 上调心肌β； 改善β对CA敏感性； ;;第五节 强心苷类; 【药理作用】 （一）对心脏的作用 1.正性肌力作用 作用特点： ⑴加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷因此