库房安评调查表题库.doc

企业情况调查表 煤炭科学研究总院 库房安全现状评价资料交接清单 被评价单位名称： 序 号资 料 名 称份 数1爆破公司提供资料：企业法人营业执照、爆破作业单位许可证和爆破工程技术人员资格证（复印件）； 非煤矿矿山提供资料：企业法人营业执照、采矿证、安全生产许可证、爆破作业单位许可证和矿长资格证（复印件） 煤矿提供资料：企业法人营业执照、采矿证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、爆破作业单位许可证和矿长资格证（复印件）2企业基本情况概述及库区情况介绍（包括隶属关系、人员配置、所在地区、交通运输、储存规模及库区四邻距离情况等。）3库区总平面图（1：500），四临距离图（1：2000）（测绘图）4库区所在地的气象、水文资料（复印件）5消防检查报告6防雷检测报告7技防检测报告8企业主要负责人和安全生产管理人员培训考核合格证明（复印件）9从业人员工伤保险证明10安全生产组织机构和库区保卫机构成立文件11爆破员、安全员、库管员、押运员等特种作业人员资格证书12安全管理制度汇编或手册13安全生产投入：上一年度安全隐患整改资金投入、安全培训经费、安全设施定期评价和检测费用和职业卫生安全措施所需费用14重大危险源辨识和重大危险源管理制度15事故应急预案及演练记录16最近一次安全评价报告或安全检查整改意见17民用爆炸物品一个月使用量说明18整改回复及整改照片19其他相关资料注：以上资料均需加盖公章 评价单位接收人(签字)： 企业交付人(签字)： 年 月 日  库房安全验收评价资料交接清单 被评价单位名称: 序号资料名称份数1（1）爆破公司提供资料：企业法人营业执照、爆破作业单位许可证和爆破工程技术人员资格证（复印件） （2）非煤矿矿山提供资料：企业法人营业执照、采矿证、安全生产许可证、爆破作业单位许可证和矿长资格证（复印件） （3）煤矿提供资料：企业法人营业执照、采矿证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、爆破作业单位许可证和矿长资格证（复印件）2企业与库区基本情况介绍（包括隶属关系、人员配置、所在地区、交通运输、储存规模及库区四邻距离情况等。）3库房建设项目立项批文（复印件）4库区总平面图（1:500）与四临图（1:2000）（复印件）5库区所在地的气象、地质与水文资料（复印件）6建设项目设计单位资质证明（复印件）7工程竣工验收报告或者房屋质量验收报告（复印件）8建设项目安全预评价报告9消防验收报告（当地消防大队出具，复印件）10防雷验收报告（复印件）11技防验收报告（复印件）12从业人员工伤保险证明（复印件）13安全生产组织机构和库区保卫机构14企业主要负责人和安全管理人员培训考核合格证明（复印件）15爆破员、安全员、库管员、押运员等特种作业人员资格证书（复印件）16安全管理制度汇编或手册（复印件）17安全生产投入情况调查表：上年度安全隐患整改资金投入、安全培训经费、安全设施定期检测和评价费用、职业卫生安全措施所需费用18重大危险源辨识及重大危险源管理制度19应急救援预案及其演习记录20民用爆炸物品一个月使用量说明21整改回复及整改照片22其他相关资料注：以上资料均需加盖公章 评价单位接收人(签字)： 企业交付人(签字)： 年 月 日 表1 危险品库房在用消防设施和器材配备表 序号名称单位数量状况1灭火器（干粉、泡沫）具2消防水池m３3消防用水泵台5消防带米6消防锹把 表2 从业人员工伤保险状况调查表 在册人员工伤保险情况备 注已交保险人（人）保险金总金额（元）有无保单和交款证明固定员工协议工其 他 表3 特殊作业人员持证上岗情况调查表 工种名称在册人数持证人数发证机关危货运输车司机人人安全员人人押运员人人库管员人人爆破员人人警卫人员人人 表4 安全设施设备检测情况调查表 设备名称单位数量检测结果检测单位检测时间备注消防设施个合格灭火器防雷设施根合格安全防范 监控设施套合格其他 表5 安全费用投入情况（2