病历书写规范幻灯片讲解.ppt

住院病历书写规范及评价标准;;住院病历质量评价标准 ;存在问题;归档 顺序 ;病案首页 5分;;检查内容;检查内容;常见错误;常见错误;现病史 5分;举例;常见问题;规定;既往史 3分;体格 检查 5分;规定;常见问题;不规范体检描述;正确描述;检查内容;常见问题;;首次病程记录格式;案例;;;举例2; 3、体格检查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120/75mmHg 精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。 4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/L ALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据： 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。 2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。 3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。 西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断： 西医诊??： 诊疗计划： ;举例3;常 见 问 题 1、无辨病，只记录辩证。 2、辩证照搬书本，未结合患者特点分析进行辨病、辩证。 3、未在8小时内完成 ;;常见问题;规定;格式;副主任医师查房举例;副主任医师查房举例;副主任医师查房举例;副主任医师查房举例; 病程纪录要求 ;常见问题;要求;病程纪录要求 ; 病程纪录要求; 病程纪录要求 ; 医患沟通病程纪录要求;普通沟通书的填写要求;病程纪录要求;; 规定;例如（张三为主治医师）;病程纪录要求 ;疑难病例讨论记录的要求;举例;;; 疑难病例讨论记录格式;主持人意见：…… ①、慢性胰腺炎：依据。。。。。。需进一步检查XXX以明确诊断 ②、溃疡性结肠炎；依据。。。。。。需进一步检查XXX以明确诊断 ③胆囊结石：依据。。。。。。需进一步检查XXX以明确诊断 进一步检查治疗措施。。。。。 主持人签名： 记录医师签名： ;抢救记录的格式;抢救记录的要求;抢救记录的要求（四要素）; 会 诊 记 录;会诊记录要求;术前讨论记录;  术前小结; ;病程纪录要求 ;病程纪录要求 ;要求;病程纪录要求;检查内容 ;检查内容 ;检查内容 ;病历容易出现的错误;病历容易出现的错误;要求;各科主任、质控员要求;相关医疗文书;;授权委托书的填写要求;授权委托书的填写要求;;宜都市中医院特殊检查（治疗）知情同意书;; 特殊检查(治疗)不良后果及医疗风险告知内容 特殊检查(治疗)前准备,特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果（告知）的基本内容列举如下： (1)特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中可能出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停。 (2)由于特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中的环境条件限制,在原有病情加重或出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停时,将会影响抢救措施的实施。 ( 3)检查中无法查出病因或出血部位,治疗效果不满意甚至无效。 (4)麻醉意外(麻醉药过敏,呼吸心跳骤停等)。 (5)出血,血肿形成。 (6)感染;瘢痕形成。 (7)可能无法实施检查(治疗),或治疗后复发,需进一步治疗。 (8)血胸,气胸。 (9)神经损伤。 (10)栓塞;谜走神经反射性心脏抑制。 (11)因解剖变异或特殊检查(治疗)路径的原因,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官， (12)因治疗药物的不良反应,引起组织器管的损害， (13)各专科特殊检查(治疗)特有的并发症及不良后果等。 (14)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 （ ）;手术知情同意书; 本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,在贵院治疗.经医师向我说明各种治疗方案的优,缺点后,我选择手术治疗.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容,我已充分理解,且愿意承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官,组织进行合理的处理.因系本人意愿,目前及以