支气管扩张：抗生素的选择与用药时机.pdfVIP

支气管扩张：抗生素的选择与用药时机 2010 年，英国胸科学会出版了非囊性纤维化（非 CF）性支气管扩张症患者 的诊治指南。2012 年，大量的研究为非 CF 性支气管扩张症的抗生素应用提供 了依据，包括大环内酯类、吸入氨基糖苷类和吸入的氟喹诺酮类抗生素。但是， 这些研究尚处于初始阶段，多项 3 期临床研究正在对相关的抗生素在非 CF 性 支扩中的应用的疗效和安全性进行进一步的评价。 来自美国华盛顿 Georgetown 大学的 Donnell 教授撰写了一篇综述，对近 期支扩抗生素治疗的用药指征和药物选择相关文献进行全面总结，发表在 Curr Opin Pulm Med 杂志上。 概述 非囊性纤维化性支气管扩张症（简称支扩），患病率日渐增高，据统计，在 美国，每 10 万名美国人中就有 52 人患有此病。尽管支扩在所有年龄段、各种 族和不同性别中均可发病，但其???病率随着年龄的增长而增加，且多见于女性， 带来了巨大的经济负担。 支扩的发病机制被认为是气道感染和炎症之间的恶性循环，从而引起气道结 构性破坏，甚至会累及肺实质。全身性疾病也会引发支扩，但更多时候是由于患 者早前的肺部感染导致的结构性改变或不明原因引起。部分慢性阻塞性肺疾病 （COPD）患者行影像学检查可发现支扩的影像学改变。 支扩诊断主要依据为高分辨 CT 的典型影像学改变，其自然病程差异较大。 提示预后较差的指标包括年龄较大、低 BMI 和出现铜绿假单胞菌感染。近期， Chalmers 等制定了支扩严重程度指数并对其效力进行了验证，这一方法有助识 别患者的死亡风险、判断是否需要住院治疗和 / 或是否需要频繁治疗急性加重。 无论是病情稳定还是急性加重，支扩患者肺部感染的微生物种类繁多。 Tunney 等证实，无论是稳定期、急性加重还是急性加重缓解后，采用分子学检 测方法，均可在支扩患者的痰中检测到厌氧菌和需氧菌感染，其中主要细菌为铜 绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、普雷沃菌和韦荣球菌。而采用传统的细菌培养方法 则可发现卡他莫拉菌、肺炎球菌和金黄葡萄球菌。 支扩治疗 英国胸科学会的指南中推荐常规疗法治疗支气管扩张：患者教育，气道分泌 物清除（包括运动、理疗和药物治疗），气道药物治疗（支气管舒张剂和抗炎治 疗），抗感染治疗，必要时行手术切除。应依据疾病的严重程度、感染的病原菌 种类、症状的发生频率、以及是否有能够治疗的合并症来实施个体化治疗。通常 采用阶梯式的治疗方法。 无论是慢性期还是急性加重期的治疗，抗生素都必不可少。抗感染治疗需要 针对特定病原体，做到有的放矢，因此行痰标本培养来明确感染的病原体和其对 相应抗生素的易感性相当重要。近期一项研究证实，支扩患者气道细菌负荷量大 于气道和全身性炎症有关，短期和长期的抗生素治疗均能降低炎症指标。 抗感染治疗指征 多种因素决定了支扩患者初始抗生素治疗的时机。其中最重要的为患者咳嗽 的严重程度和频率、痰量和痰的性状、是否出现咯血和急性加重的严重程度和频 率。若患者检测到铜绿假单胞菌或非结核分支杆菌感染时，医生应该开始抗感染 治疗。 抗生素既可作为慢性期治疗的一部分，也可仅用于急性期治疗。也有少量文 献报道，在首次检测出铜绿假单胞菌或 MRSA 时，即开始抗生素治疗以清除上述 两种细菌的感染。 抗生素用于慢性期治疗 多种抗生素均可长期用于支扩治疗。 1. 大环内酯类 4 项大型的临床研究（3 项成人，1 项儿童）表明，无论患者存在哪种病原 菌感染，长期大环内酯类抗生素治疗均可使支扩患者获益，减少其急性加重次数， 而大环内酯类药物的免疫调节作用似乎比其抗感染作用更为重要。 一项旨在探讨大环内酯类药物（阿奇霉素）减少支扩急性加重疗效的研究 （EMBRACE）中，141 例受试者随机接受阿奇霉素或安慰剂治疗 6 个月，用药剂 量为 500mg，每周 3 次，结果表明，阿奇霉素组急性加重的次数减少了 62%。 另有研究表明，每日服用阿奇霉素 250mg，持续 1 年，也可减少急性加重 次数，还能够提高支扩患者的生活质量，使其圣乔治呼吸问卷（SGRQ）得分得到 改善。而低剂量琥乙红霉素（含有 250mg 红霉素），也能够在 48 周的治疗期 内减少支扩患者急性加重次数。 一项针对 1-8 岁支扩或其他化脓性肺部疾病患儿的研究表明，接受每 周 1 次阿奇霉素（30mg/kg）治疗 12-24 个月，会减少患儿急性加重次数，但 会