03成年人慢性失眠的治疗.ppt

成年人慢性失眠的诊治策略 失眠的定义 患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 这一定义高度完整概括了失眠的临床特征，也是诊断失眠的具体条件： （1） 有效睡眠时间不足：入睡困难（超过30 min）、熟睡维持困难、易醒（夜醒2次或2次以上）和早醒。 （2）睡眠质量下降：以浅睡眠为主，慢波睡眠第3、4期缺乏或明显减少，或由于频繁觉醒而导致睡眠结构断裂（睡眠碎片），降低了睡眠质量。 （3）白日有缺睡的表现：患者主诉至少下述一种与睡眠不足相关的日间功能损害：疲劳或全身不适；注意力、注意维持能力或记忆力减退；学习、工作和（或）社交能力下降；情绪波动或易激惹；日间思睡；兴趣、精力减退；工作或驾驶过程中错误倾向增加；紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；对睡眠过度关注。 是否存在由于睡眠不足对白日功能和生活质量带来影响，是诊断失眠具有重要临床意义的指标。 失眠的诊断与评估方法 失眠通常是一种症状，有时也成为一种疾病，可以是原发性的，也可以继发于某些疾病。 临床上继发性失眠十分常见，比如继发于神经精神疾病和躯体疾病等。 在临床工作中，失眠很容易被漏诊，仅5%的失眠患者就该问题主动求医，有70%的患者甚至未向医师提及失眠症状。 失眠的诊断与评估方法 失眠的诊断与评估方法通常包括 主观评估方法（临床症状、睡眠习惯和睡眠卫生情况、药物使用情况和睡眠相关评估量表等） 客观评估方法（体格检查、多导睡眠图等）。 注：睡眠量表评估是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。 失眠的分类 失眠因子互为因果：恶性循环 失眠的药物治疗 失眠的认知行为治疗 失眠的综合治疗 一 二 三 失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I) 睡眠卫生教育（sleep hygiene education) 主要纠正患者在睡眠认知上的偏差，教育其消除失眠恐惧，不以睡眠时间多少作为评价睡 眠质量的惟一标准，不将失眠与健康状况下降联系在一起等。 认知治疗 纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念 松弛疗法 能够并诱导患者使其逐步放松，促使自主神经活动朝向有利于睡眠的方向转化，降低其警觉性，逐渐诱导进入睡眠状态。松弛疗法作为Ⅰ级推荐，可以独立用于失眠的治疗。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练 睡眠限制 慢性心理性睡眠问题，通过缩短卧床时间来促进睡眠的连续性，增加患者对于睡眠的渴望，从而提高睡眠效率，然后根据睡眠效率延长或缩短卧床时间；睡眠限制疗法作为Ⅱ级推荐用于失眠的治疗。 刺激控制 目标是恢复“床”作为诱导睡眠信号的功能仅将床/卧室联系为睡觉的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开，并且降低对于内源性唤醒的刺激，使得患者容易入睡。刺激控制疗法作为Ⅰ级推荐，可独立应用于失眠的治疗。 Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41. 药物治疗 药物种类 镇静催眠药物：苯二氮卓类BZDs，非苯二氮卓类non-BZDs 褪黑素和褪黑素受体激动剂：Ramelteon，agomelatine 抗抑郁药物：阿米替林、曲唑酮、米氮平… 抗精神病药物：冬眠灵，奥氮平….. 抗组胺药：苯海拉明… 中草药：酸枣仁….. 镇静催眠药使用原则 新型非苯二氮罩类药物（n o n -B ZDs）已经成为首选的镇静催眠药物，包括唑吡坦、唑吡坦控释剂（zolpidem-CR）、佐匹克隆（z o p i c l o n e）、右佐匹克隆（eszopiclone）和扎来普隆。 急性失眠是使用镇静催眠药物的最佳指征，应在驱除诱发因素的同时，早期给予药物治疗； 亚急性失眠应给予药物治疗联合认知行为治疗； 慢性失眠应该进行专门的神经、精神和心理等方面的评估，针对病因治疗，必要时建议咨询相关专家。当明确失眠继发或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发疾病。 镇静催眠药使用原则 用药剂量个体化，尽量使用最低有效剂量；从安全性角度考虑，提倡短期、间断用药，但相关研究甚少，目前尚无成熟的间断治疗模式。 目前基于唑吡坦的临床试验结果认为，应采取由患者根据睡眠需求“按需”服用药物的“按需用药”原则（Ⅱ级推荐） 具体方法是： （1）预期睡眠困难时（ 如白天遭遇到某种生活事件）：于上床前5～10 min服用； （2）根据夜间睡眠的需求：即于上床3 0 m i n后仍不能入睡时， 或比通常起床时间早5 h醒来并且无法再次入睡时服用； （3）根据白天活动的需求： 即当次日白天安排有重要工作或事情， 而需要确保夜间获得有效睡眠时，应于睡前服用 褪黑素是松果体分泌的一种神经内分泌激素， 能通过