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 PAGE \* MERGEFORMAT 4 附件： 山西省医院感染管理质量考核评价细则 山西省卫生与计划生育委员会 二〇一五年九月 目 录 第一部分：综合部分 一.医院建筑布局1 二.医院感染管理组织和制度 1 三.医院感染会议及培训1 四.手卫生1 五.环境清洁、消毒与监测2 六.多重耐药菌医院感染预防与控制2 七.职业安全与防护2 八.医院感染病例监测3 九.重点部位感染的预防与控制3 十.医院感染暴发报告与预案3 十一.一次性使用医疗器械、消毒药械管理4 十二.医疗废物管理4 第二部分：部门管理 一.手术部（室）4 二.重症医学科 6 三.血液透析中心（室）8 四.口腔科 10 五．内镜室 12 六.消毒供应中心13 七．产房、人流室15 八．新生儿病室16 九．导管室18 十.洗衣房19 十一.感染性疾病科21 十二．临床实验室22 十三．母婴同室23 十四．病房管理24 十五．针灸科25 十六.治疗室、处置室、换药室、注射室26  PAGE \* MERGEFORMAT 32 项 目评价要点分值评价方法及扣分标准 第一部分：综合部分290一.医院建筑布局 （20分）1.医院建筑布局应符合医院感染管理和环境卫生学要求。6现场查看，一处不达标扣1分2.根据《医院隔离技术规范》要求，每一病区末端设一间或多间隔离病室。7现场查看，一处不达标扣1分3.医院感染管理部门参与医院新建、改建、扩建项目的建筑和卫生学审核并记录存档。7查阅资料，未参与不得分，无记录扣2分二.医院感染管理组织和制度 （30分）1.建立医院感染管理的院科三级管理组织，100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科。5查阅资料，组织机构不健全不得分2.医院感染三级管理组织职责明确，制度健全并落实。10查阅资料，一项做不到扣2分3.医院感染管理人员配置：每250张床位至少配备1名专职人员；部门负责人应具备中级以上职称。5查阅资料，人员配置一项不符合要求扣2分4.医院感染管理制度完善，并能根据国家相关规范及时修订，内容与实际工作相符。10查阅资料，一项做不到扣1分三.医院感染会议及培训（20分）1.医院感染管理委员会每年至少召开两次工作会议，必要时随时召开，有会议记录或会议简报。5查阅资料，未按要求召开或记录不真实不得分2.对各类人员进行传染病防控知识、疫情报告及医院感染管理知识的培训。15查阅资料，无培训不得分。资料不完整扣3分，一项培训不到位扣2分手卫生 （20分）1.全院手卫生设施及用品完善，设施和用品符合规范要求，重点部门应配备非手触式水龙头。6现场查看，一处做不到扣0.5分2.开展手卫生依从性管理，职能部门履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。7查看医务、护理、院感等职能部门相关资料，一部门无记录扣2分无持续改进扣1分3.医务人员知晓手卫生知识，手卫生方法正确。7现场查看，提问，一人做不到或不知晓扣1分项 目评价要点分值评价方法及扣分标准五．环境清洁、消毒与监测（30分）1.有院科两级对环境清洁消毒执行情况的督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现可持续改进。10查阅资料，一部门无记录扣3分，无持续改进扣5分环境清洁消毒的方法和用品符合有关规范要求。10现场查看，提问，一处不符合要求或一人回答不正确扣1分3.清洁、消毒效果监测符合相关要求，监测结果不合格有反馈。10查阅资料，监测不符合要求或一次监测不合格无反馈扣2分，无改进措施及效果评价扣 2分六.多重耐药菌医院感染预防与控制（30分）1.有多重耐药菌感染预防与控制措施（手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒措施等），并落实到位。5查看执行情况，一项措施执行不到位扣1分2.有临床科室、微生物实验室或检验、医院感染管理等部门在多重耐药菌管理方面的协作机制，有牵头部门，各部门职责、分工明确。5查看资料，无协作机制不得分，没有牵头部门、分工不明确、职责不清楚各扣1分3.有职能部门（医务、护