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ICU病人的静脉血栓栓塞韩文斌- BY 2005-12-21 22:02:00韩文斌（综述） 　　尽管预防性使用抗凝治疗，危重病人的静脉血栓栓塞（ⅥE）仍很常见。ⅥV是危重病人致命疾病过程中额外附加的潜在危险。这些病人已有呼吸、循环等系统功能障碍，—旦发生VIE将明显加重病情；ICU病人不能随意搬动，诊断ⅥE的影像和有创（如静脉造影）检查受限制，影响病人的诊断、治疗和预后，是ICU死亡的重要原因，应该予以重视。　　1.患病率　　ICU病人VTE的确切发病率尚不清楚，临床观察和前瞻性研究认为在5％～33％之间。用纤维蛋白原扫描、静脉造影或彩色多普勒超声进行的随机对照研究，ICU病人的深静脉血栓（DVT）发生率分别为29％、28％和31％；估计不给抗凝治疗时大约为30％左右；其中15％在四肢近端。另外，在ICU尚有许多周围静脉血栓病例没被临床发现。周围静脉血栓增加肺栓塞（PE）的危险。虽然ICU病人的PE发病率也不清楚，但估计50％患下肢近端DVT和20％上肢静脉血栓的病人有可能发生PE，发病率大约在15％左右；高危手术病人发生的PE1％～5％可能是致命性的；尸解证明，20%ICU病人的PE临床没有诊断出来　　2 高危因素　　VTE犯是一种多因素疾病，组织和内皮损伤、血流异常及血液成分改变均为诱发血栓的常见原因。多数ICU病人有一种以上血栓形成的危险因素。　　2.1 凝血系统功能异常 保持血液的正常流动和止血是一个复杂过程，包括促凝、抗凝和纤溶的动态平衡。内皮损伤和引发多脏衰的许多原因，如感染、毒素、炎症因子、恶性肿瘤、糖尿病等，都可激活凝血瀑布，使平衡向促凝方向倾斜。创伤和手术导致组织损伤，通过组织因子促发凝血，同时也可导致炎症和应激反应，改变血液成分，甚至引起血小板增加，纤维蛋白原增高，凝血因子水平上升；还可使纤溶酶原活性下降，纤溶功能降低。　　2.2 血液流变学和动力学改变ICU病人血流淤滞、血液浓缩、血黏度增加等很常见。病情危重、低血压、呼吸未正压通气（PEEP）、腹内压增加、血管扩张、静脉压升高和继发性右心衰，都可使血流减慢，加重静脉淤滞。已经证明，机械通气、活动受限、使用股静脉???管、镇静和肌松药等都是ICU病人血栓形成的特殊危险因素。　　2.3 遗传因素 近年发现了许多新的静脉血栓栓塞遗传因素，包括凝血因子和蛋C及蛋白S系统异常，在VTE病人遗传性危险因素可能高达50％；这些因素使血栓形成的危险增加l0倍。当遗传因素与获得性危险因素同时存在时，血栓形成的可能性更大。40岁以下VTE病人，既往有血栓形成家族史，要考虑遗传问题。　　3 诊断　　由于症状和体征不典型，危重病人又缺乏辅助检查信息，诊断比较困难。　　3.1 症状和体征 DVT通常源于腓静脉，大部分无明显临床表现，危险性较小，如不处理，约20％的病人血栓可向近心端延伸，80％开始出现症状；膝关节上下肿胀、活动受限和发热与近心端DVT有关，但诊断DVT的特异性仅幻饧；90％的河源于近心端DVT；PE病人发病早期73％出现呼吸困难，66％有胸膜痛，37％有咳嗽，13％有咳血，70％存在呼吸急促，30％存在窦性心动过速；尸检证实的PE病人，上述症状和体征的存在率大为降低；晕厥不是典型症状，但27％的病人存在。肺动脉梗阻和血管活性物质释放导致循环障碍，使肺动脉压升高，右心扩大、右心衰竭，中心静脉压上升，心输出量下降；由于低血氧、低血压、冠脉供血下降和心肌耗氧增加，可继发右心梗死、心律失常；若有心输出受阻，即可出现心跳骤停。PE病人如果卵圆孔未闭，可出现明显右向左分流，加重低氧血症。　　3.2 辅助检查　　3.2.1 胸片、心电图和动脉血气分析 由于症状和体征缺乏特异性，单纯临床观察不能确诊PE。无心肺疾患的PE病人，68％胸片表现为肺不张或炎性浸润，48％为胸膜渗出，70％心电图异常，其中ST－T改变占49％，右侧心肌劳损、右束支传导阻滞、肺型P波仅占6％；多数自主呼吸病人血气分析为低氧和低碳酸血症。也有26％动脉血氧分压正常；ICU病人血氧饱合度骤降常提示PE；血管造影确诊PE的创伤病人，44％机械通气时静态肺顺应性和胸片无阳性发现，而血氧饱和度却降低10％以上。　　3.2.2 D一二秉体水平 急性血惟形成或纤维蛋白裂解增加时，D一二柔体水平升高。但是，由于手术、创伤、其他微血管血栓形成（DIC、脓毒症和肿瘤）等原因，约80％D一二聚体升高的ICU病人不存在VTE；仅根据D一二聚体升高诊断VTE，假阳性率达93％，D一二聚体水平正常对排除VTE更有价值。　　3.2.3 食道心动超声（TEE） 特别适于病情不稳病人的床旁检查，有无创、安全、快速、敏感、特异比高的特点，可为PE或肺梗死休克提供诊断依据：对主肺动脉或右肺动脉血栓更能提供