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专科护理质量考核标准 科室 得分 项目分值质量标准扣分细则分值一 般 资 料5 分1 责任护士跟查房责任护士未跟医师查房2分2 床号，姓名，性别，年龄，主管医生一般资料不知晓1分/项病 情 掌 握20 分1 主要诊断或第一诊断 诊断回答不正确1分/项2过去史，既往史病史不清，用药史，药物、食物过敏史不知晓1分/人3现病史，住院原因，临床表现主要原因，病情不知1分/项4治疗措施：主要用药和目的，手术名称和日期，输血及血型，饮食治疗主要治疗不知晓；手术名称或日期不知晓；血型饮食不知晓1分/项5目前身体状况或手术后恢复状况，睡眠，大小便，活动情况，精神心理主要病情不掌握1分/项6伤口及引流管伤口部位，引流管留置与拔出不知晓1分/项病 情 观 察30 分1神志，意识，主诉，心理异常情况不知晓1分/项2五大生命体征 异常情况不知晓 2分/项3伤口情况伤口情况不掌握1分/项4输液观察，穿刺局部、导管通路红肿，渗液，敷料下积液积血1分/项敷料要求不符，标签不清不明，通路不畅0.5分/项病情异常未及时发现并汇报2分/项输液巡视，记录频次未按要求0.5分/项5用药及用药后反应不知效果，不良反应未观察，未知晓1分/项未按制度执行，观察，巡视，记录0.5分/项无重点药物观察制度0.5分/项护士不知晓本科室重点药物观察要求0.5分/项6置管及引流刻度，在位，引流液量，颜色，性质0.5分/项7主要辅助检查的阳性结果主要结果不知晓0.5分/项8皮肤皮疹，???突出部位情况不知晓0.5分/项9口腔，会阴，下肢异常不知晓0.5分/项10 生活自理程度不准确0.5分/项11主要护理问题不符合实际或漏项1分/项 护 理 措 施 35分1心理护理没有方法，效果差1分/人2生活护理不符合基础护理服务项目频度及标准0.5分/项未体现或不到位0.5分/项3饮食护理饮食不符合病情0.5分/人评估与实际不符0.5分/人4体位护理体位与病情不符1分/人体位不适，未放置功能体位0.5分/人5伤口护理有潮湿，包扎带松，脏0.5分/人未予保护0.5分/人6用药护理 口服药及外用药未及时帮助解决患者需求0.5分/人 未按时给药未服药到口给药方法不准确用药剂量有误未注意药物特性7输液护理 输液导管固定牢靠 敷料更换 保持输液通畅 药物使用规范未按要求巡视病房0.5分/人输液滴速与药物要求不符1分/人记录滴速与实际滴速不符（）0.5分/人输液病人无输液记录或不正确0.5分/人贴膜使用规范，更换频次符合规范0.5分/人固定胶带标注缺项穿刺日期，更换日期，时间和更换者签名0.5分/项敷料有潮湿，卷边，污染，及时更换0.5分/人治疗前后未封冲管1分/项未根据药物的性能，用法不对1分/人用药后注意事项不知晓0.5分/人不良反应处置部到位1分/人8导管护理 导管妥善固定无扭曲，保持通畅 管壁清洁导管未按要求固定 导管有牵拉现象或扭曲，受压或引流不畅0.5分/项引流袋或瓶更换操作部规范，超期使用0.5分/项引流管管壁或引流瓶不洁 固定或放置不正确，未起到引流作用 0.5分/项9并发症的预防与护理 肺部感染，泌尿系感染，导管植入感染，伤口及深部组织感染，吻合口瘘，伤口裂开无相应的预防措施1分/项未进行宣教0.5分/项不知注意事项 0.5分/项措施不落实1分/项防范不力0.5分/项10安全管理与护理 风险告知 预防措施未评估或评估有误0.5分/项无效告知0.5分/项记录不准确或不及时0.5分/项措施不力或不到位，无改进措施1分/项健康教育10分包括，入院，出院，用药，饮食，检查，术前术后，导管保护，功能锻炼，安全等指导，建立健康行为。未进行相应的健康教育或患者不知晓。0.5分/项