申领动物诊疗许可证审批表.doc

申领动物诊疗许可证审批表 企业名称(拟定名称)　法人代表　经营地址　经济性质　核算形式　开业时间　联系人　电 话　邮政编码　员工人数管理人员技术负责人员其他诊疗人员其 它　　　　企业 负责人姓 名性 别年 龄健康 状况文化程度技术职称从事临床兽医工作时间毕业院校毕业时间技术 负责人其他 诊疗人员有否健全的管理制度　有否完善的病历管理　技术负责人经省农厅法律法规考试情况　营业面积（平方米）候诊室诊疗室化验室手术室药 房其 他总 面 积　　　　　　　申请 经营项目　（此页由申请人填写） 主 要 设 备诊断台（ ） 药品柜（ ） 手术台（ ） 无影灯（ ） 高压灭菌器（ ） 医用净化工作台（ ） 酶标仪（ ） 变倍体视显微镜（ ） 普通显微镜（ ） 干燥箱（ ） 血球计数仪（ ） 恒温培养箱（ ） 冰 箱（ ） 液架（ ） 手术器械（ ） 其它： 验 收 小 组 意 见　验收人： 验收小组负责人： 发 证 机 关 审 批 意 见审核人：批准人：发证机关（盖章）年 月 日年 月 日年 月 日发 证 登 记证件编号：有效期：发证人： 签领人（签名）：  年 月 日 年 月 日