2012-2病历书写常见问题.ppt

病历书写中所存 在主要问题; 第一节 常见病历书写错误;二、遗漏;三、使用非医学术语; 4.描述诊断：喘支（毛细支气管炎）血癌（白血病） 5.各类检查结果如：血常规：WBC（19.8，H，109/L ）；N （89，，h，%） ;五、标点符号错误;六、日期时间书写错误;七、化验单及检查报告单内项目不填完整、无时间、不签名、不按顺序粘贴，不作眉批。 正确的做法是 ：应按时间顺序呈叠凡状粘贴，阴性结果用红笔眉批，注明日期;八、眉栏空白或填写不全： 住院号、页次、病室、床位九、各种同意书无签字;第二节 主诉书写中常见错误分析;1.主要症状书写错误 1.1 主诉用体征：【错误示例】：腹部肿块两个月。 在现病史中患者自诉：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块…起病以来体重明显下降…… 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 【评注】：主诉的内容一般以症状为主，个别确无症状者，仅有体征者才可用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块），本例现病史;中有腹痛、消瘦等症状。故而应以症状为主诉 1.2 有症状、部分主诉用病名 【错误示例】：发现乙肝4年，呕血、黑便3天 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力、纳差，当地医院就为“乙型病毒性肝炎”，症状时轻时重……3天前无明显诱因出现黑便、呕血……。 入院诊断 1.上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂。2.肝炎后肝硬化。3.病毒性肝炎乙型 【评注】：从现病史看，4年前有症状，故主诉不应该用“发现乙肝4年”应直接用症状。正确应为：乏力、纳差4年、呕血、黑便3天;1.3 主要症状未列入主诉 【错误示例】：母妊娠晚期重症子痫： 诊断：高危儿 现病史描述：其母在妊娠后三个月出现子痫症状，经治疗效果不佳，近半个月加重，于x x x剖腹产一男婴：体重3700克、Apger评分 10分 ， 患儿出生时无羊水吸入。无紫绀，哭声洪亮、心音有力。 正确写法与存在问题：（略）;1.4 主诉不能导致第一诊断 【错误示例】：例1：3小时前抽出一次 现病史：患儿入院前3小时突发抽搐一次，当时测体温38℃，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧握、肢体强直，家长立即给予掐人中，约数分钟苏醒，病程中无咳嗽、流涕、喷嚏、无咳痰、咯血等呼吸道症状 诊断：1支气管肺炎；2高热惊厥;例2：右肱骨骨折6个月 现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表现上臂疼痛肿胀，活动受限。120急诊送入我院，诊为……入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出 诊断：右肱骨骨折术后固定物存留 【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。 再如 ： 发热3天；诊断为肺炎；黑便3天；诊断为上消化道出血等等。;2.主诉中时限错误 2.1 主诉中时限与现病史不符 【错误示例】：因发现急性淋巴细胞白血病8个月，腹泻1天 现病史：1年前因左额叶垂体细胞癌第三次手术后70天，左额部伤口感染40天，在我院神经外科第五次住院，经抗炎、换药等治疗病情好转，后发现皮肤多处燎斑，外周白细胞增高，经骨髓细胞学检查诊为急性淋巴细胞白血病L1型…… 《详注》主诉病程时限是8月，现病史1年 ;2.2 主诉中无时限：【错误示例】：抽搐3次 现病史：患者于昨天下午发热，体温持续在38℃-39℃，抽搐3次……。 诊断：抽搐待查 【评注】主诉包括主要症状或体征和时限。本例无时限。仅写三次，不当。因为次不是时限。主诉中一定要有症状和时限，缺一不可。必要时可在一定时限内写明次数。正确写为“间歇（或阵发性）抽搐两天”。次数在现病史内描述。 2.3 时限模糊：【错误示例】3小时前抽搐1次;3 其他 3.1 直接用检查结果代替主诉且与现病 史不符：如 主诉：B超发现子宫肌瘤1天 现病史：患者平素月经规律，近半年来经常出现下腹部坠痛、隐痛，月经有提前或推后现象，1天前单位体检……。 ;诊断：子宫肌瘤；该患者1年前就有症状，子宫肌瘤是诊断名词，…….再如： 高处坠落致眼部外伤3小时。 3.2 有诊断、无主诉、无现病史 见于多主诉的描述，往往只写第一诊断主诉、其他遗漏 如：既有脑梗死诊断又有尿路感染和骨折诊断，只写脑梗死主诉和现病史，其它二个遗漏。这类错误很多，如既有脑梗死又有尿路感染和骨折。如何写主诉和现病史？ 3.3 不按再入院病历书写主诉 3.4 主诉过简节、过繁琐；主诉主要症状、次要症状、时限颠倒等。 ;第三节 病历书写中现病史的记录要  点