脑脊液漏护理查房.ppt

脑脊液漏观察与护理教学查房;概念concept; 脑脊液漏 是脊柱手术最常见的并发症之一，《美中国创伤杂志》统计其发生率约为2.1-4．9％ 。其发生与多种因素有关除了椎管条件、粘连等本身因素外，不适当的手术操作也是造成脑脊液漏的重要原因。发生脑脊液漏后处理不当严重者导致伤口感染不愈、蛛网膜炎或脑炎甚至死亡等。 ;;生命体征的观察;生命体征的观察;如何鉴别 脑脊液漏 与单纯流血 可将流出的引流液滴在吸水纸 或纱布上，如果很快看到血迹周 围有一圈被水润湿的环形红晕， 即可确定混有脑脊液。 ; 一、基本情况 A46床 张丽珍 女性 61岁 二、简要病史： 现病史：腰痛伴双下肢放射痛1年余，再发加重2月 于2016-10-19 09：57入院。 既往史：发现“脑梗塞史”3月余。 ; T 36.8℃ P 94次/分 R 21次/分 BP 130/80mmHg 一般情况好，神志清晰，检查合作。心肺腹一般体格检查未及异常。腰椎轴线居中，无明显后突畸形，腰部活动正常。L4、5棘突及棘旁叩压痛明显，双侧梨状肌处、大腿后面、小腿外侧沿坐骨神经走行处压痛，双下肢直腿抬高实验阳性，加强实验阳性。 ; 四、辅助检查： MRI：1、L1-S1椎间盘突出，继发L4-5椎间盘同层面椎管狭窄,2、腰椎退行性变，3、所见部分椎体黄髓化。 腰椎CT：1、L3-5椎间盘膨出，硬膜囊受压，继予L4-5椎间盘平面椎管狭窄，2、l2-5椎间盘轻度突出，3、腰椎退行性变。 腰椎间盘突出较严重，需手术治疗 。;五、治疗措施：;六、术后情况;第二天： 2016-10-27 11:05查房 诉腰部术口疼痛稍减轻，双下肢放射痛已缓解，麻木感较前稍减轻，精神、饮食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，已无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约400ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。患者病情平稳，继予局部清洁换药、头孢曲松预防感染、氯诺昔康止痛、泮托拉唑抑酸护胃、甲泼尼龙控制神经水肿、对症支持治疗（氨基酸、脂肪乳、???化液）。;;第四天： 2016-10-29 10:42查房 患者于10时30分许出现寒战，予地塞米松抗炎、异丙嗪镇静对症治疗，密观病情变化。 2016-10-29 10:53 患者于10时50分许感恶心，并呕吐一次，呕吐物为胃内容物，予甲氧氯普胺止吐对症治疗，明日拟停用极化液支持。;第五天： 2016-10-30 11:35查房 患者于11：00时再次出现寒战后发热。今日急诊CRP、PCT、WBC明显升高，患者现无咳嗽、头痛、腰痛等症，发热原因不明。予拨除术中留置尿管、深静脉置管,并行脑脊液检查及细菌培养，并行血培养。因患者存在脑脊液漏，中枢神经系统感染风险较高，电话请示科主任孔祥昆副主任医师后遵上级指示停用头孢曲松改用美罗培南防治疗抗感染，并加用左氧氟沙星。并于明日再次复查血常规、生肝2、PCT、RCP动态监测病情变化。今日血常规、生化回示轻度贫血、轻度低钾，嘱患者加强营养。;第六天： 2016-10-31 17:31 查房 诉腰部疼痛较前减轻，双下肢麻木感较前稍减轻，精神、饮食、欠佳，睡眠尚可，小便留置尿管，大便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，无红肿及异常分泌物，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约450ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。 诊疗意见:科主任孔祥昆副主任医师查房后示患者近两日出现寒战、高热，不能排外脑脊液及中枢性感染，建议与患方加强病情沟通，必要时行术口二期清创、灌注冲洗引术，故今日予行术前准备，根据病情变确定明日是否行二期手术。患者病情尚平稳，今日继予加强补液及补钾治疗（能量合剂、复方氯化钠及氯化钾）、局部清洁换药、美罗培南及左氧氟沙星抗感染、泮托拉唑抑酸护胃、对症支持治疗。急诊复查胸部及腰椎CT扫描查找感染源。;第七天： 2016-11-01 14:25 查房 诉腰部疼痛较前减轻，双下肢麻木感较前减轻，精神、饮食、欠佳，睡眠尚可，二便自解。查体：一般情况可，神清，查体合作，心肺腹一般体格检查未及异常，腰背部术口对合良好，无红肿及异常分泌物，引流管通畅，引流液呈淡血性，量约450ML。外敷料干燥，双下肢运动正常，双侧足背动脉搏动正常存在，肢端循环良好。今日急诊生化及血常规回示：轻度贫血及低蛋白血症，嘱患者加强营养。急诊脑脊液常规未见异常。 诊疗意见:科主任孔祥昆副主任医师查房后示患者病