临床试验人员识别证申请撤销表新申请展延撤销.doc

FAH00D005 臨床試驗人員識別證申請表 □新申請 □展延 院外人員（擔任此計畫為 □ 全職 □ 兼職 ）(臨時) 識別證使用期限：自民國 年 月 日 ~ 民國 年 月 日 本院人體試驗計畫編號：試驗主持人：中文試驗名稱：試驗委託者擔任職務起迄年月本院人體試驗計畫編號：試驗主持人：中文試驗名稱： 試驗委託者擔任職務起迄年月一、申請人員基本資料中文姓名：身份證字號：連絡電話：E-mail：聯絡地址：二、學 歷 (相關學歷).學 校 名 稱學 位起迄年月三、經 歷服 務 機 構 及 單 位職 稱起迄年月四、證照（另檢附實體文件以茲證明）.證照(證書)名稱/字號核發機構日期五、教育訓練(六年內30小時GCP教育訓練學分及9小時醫學倫理學分證明，CRA之學分要求為3年內6小時GCP教育學分)  申請人：_______________(簽章)  _____________(日期)  台北慈濟醫院 臨床研究人員識別證作業流程 試驗主持人檢附相關文件，以研究部專案公文簽核流程(人體試驗計畫執行申請01)提出人員報到申請。 研究人員報到申請檢附資料: 臨床試驗人員識別證申請表 計畫IRB同意函影本乙份 履歷表 臨床研究護理師/臨床研究相關教育訓練證明文件影本 申請流程: 核准後依人資室之通知辦理報到、取得臨時識別證及於資訊系統中簽屬資訊保密承諾書 臨床研究人員定義：凡從事與臨床試驗相關人員均稱之，依業務需求不同分可為研究護理師與研究助理二者，凡研究人員需在本院執行醫療行為者，需依相關法規定聘請合格之專業人員並辦理相關職業登記。 護理人員法第八條: 護理人員應向執業所在地直轄市、縣（市）主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。 醫事檢驗師法第七條: 醫事檢驗師執業，應向所在地直轄市或縣（市）衛生主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。 識別證使用期限以試驗案預期之期限，若臨床研究計畫需展延，試驗申請者應出具經本院人體試驗委員會核准該計畫修正之證明文件，依人資室規定辦理新識別證。 執行試驗期間請務必配戴識別證。 若人員有異動，試驗主持人及試驗委託者應主動通知臨床試驗辦公室及人資室，並依規定重新申請新任人員之識別證，並將舊有人員之識別證繳回人資室。 次年需重新申辦研究人員證件(12月份可開始申請次年證件)，離職或試驗結束繳回人資室。 試驗案中/終止後，識別證應繳回人資室。