袁雅冬-肺栓塞复发.ppt

肺栓塞复发情况的相关研究;概述 复发率 复发因素 总结 ;概述;复发率;复发因素;特发性PE与复发的关系;D-dimer水平升高与PE复发的关系; 性者中3个月时转阳，且以后持续阳性者占14%，他们的复发率明显高于持续正常者（HR 7.9, 95%CI 2.1-30，P=0.002），并且复发事件在OAT结束后3-5月最高（见Figure4-6），此外还发现治疗结束时D-dimer即持续阳性者，以后大部分患者也会持续阳性，从治疗后90天到270天，新增加的D-dimer阳性率相当平稳（10%-15%），此后下降至8%-10%。 Shrivastava等研究亦发现D-dimer升高的首发VTE患者复发率较D-dimer正常者增加了3倍（HR 3.2，95%CI 1.3-8.0），因此该研究认为在特发性VTE患者OAT结束后连续重复监测血清; D-dimer 水平，尤其是在最初3个月内，可以识别低复发风险不需要再继续延长抗凝治疗的人群,以协助确定不同患者的抗凝疗程。此外 Cosmi等在另外一项研究中还发现男性??年龄65岁的D-dimer升高者复发率明显升高。Shrivastava等研究也发现D-dimer升高与老龄、恶性肿瘤等关系较密切，并且从发病到入组间隔时间更长，因此在这些患者中更应注意监测血清D-dimer 水平。 ;抗凝疗程与PE复发的关系; 但随着抗凝时间的延长、抗凝强度的加大，出血等副作用发生率会逐渐增加，因此抗凝治疗应个体化。Douketis等在对1021名VTE患者3个月的随访研究中发现共有58名患者复发，28名患者大出血， 7天、14天、21天内复发事件在总复发事件中所占比例分别为26%、57%、72%，对应的大出血事件分别为46%、64%、75% 。Palla等的研究显示48名复发患者中39名发生在诊断后10天之内（81%），在6-12个月期间仅发生了2例非致命性复发事件，且在6个月后未再发生出血事件，提示我们对接受抗凝治疗的肺栓塞患者，尤其是在最初的一个月内，要特别警惕复发和大出血等不良预后事件的发生。 ; Schulman等认为将抗凝时间由6周延长至6月，对降低VTE复发率有效，见Figure 7。从 Figure 8我们可以看出延长抗凝时间可以降低PE复发率，但是这种保护作用仅限于抗凝治疗过程中，在抗凝结束后期复发率呈上升趋势，此外Agnelli 等发现特发性、继发性PE复发率分别为12.2%、7.6%，延长抗凝治疗时间对二者复发率的影响见Figure 9，从中我们可以发现延长抗凝时间可以降低PE复发率。Kearon等研究发现接受低强度抗凝（INR 1.5-1.9）的369例VTE患者中16例复发（4.3%），接受常规抗凝强度（INR 2.0-3.0）的369例患者中6例复发（1.6%，HR2.8,95%CI 1.1-7.0)，见Figure 10。;APL与PE复发的关系;ETP与PE复发的关系; 该研究中伴有ETP升高者特发性复发率明显高于低水平者（HR 2.9,95%CI 1.3-6.6,4年累计复发率分别为27%、11%），且特发性VTE患者复发率明显高于继发性者，在这些人群中ETP升高者特发性复发率明显增高（HR 4.0, 95% CI 1.3–11.8）,见Fig12 。该试验还研究了ETP升高1489nmol/Lmin）与D-dimer阳性（500ng/ml）之间的关系，发现二者无明显关联，30%ETP升高者D-dimer阴性，65%ETP降低者D-dimer阳性，虽然该试验不足以证明ETP与D-dimer的联合作用，但却表明ETP水平对VTE复发具有独立于D-dimer的阳性预测作用。而Tripodi等比较了TM的有无对凝血酶生成能力（抗凝结束1个月后ETP、凝血酶峰、; 滞后时间）与VTE复发的影响，发现凝血酶生成能力（TG）的检测有助于我们识别复发高危人群，并且在有TM的情况下，检测的阳性率更高。没有TM的情况下，ETP和凝血酶峰更高，滞后时间更短。TM可以反映更准确的反映PC通路中的细微变化，因此使TG与VTE复发的关系更紧??，见Fig13 。 ;AT与PE复发的关系;RVD与PE复发的关系;性别与PE复发的关系; 结论，并且他们对女性口服避孕药及妊娠均进行了研究，发现二者相关肺栓塞复发率均较低。 Cushmann等学者也得出了同样的结论，并且他们对女性口服避孕药及妊娠均进行了研究，发现二者相关肺栓塞复发率均较低。Baglin等也发现了男性患者特发性肺栓塞的发生率较女性高（62%vs.41%），并且初次发作年龄往往较年轻，而特发性VTE和年纪较轻者均倾向于增加复发风险，这就解释了男性患者复发率高于女性的原因。Kyrle