防火対象物点检结果报告书-ariake.doc

別記様式第１ 防火対象物点検結果報告書 平成　　年　　月　　日　 　有明広域行政事務組合消防本部 　　消防長（荒尾?玉名消防署長）　様 届出者　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 氏　名　 　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 電話番号 下記のとおり防火対象物の点検を実施したので、消防法第８条の２の２第１項の規定に基づき報告します。 記防 火 対 象 物 所在地名　称用　途令別表第一（　　）項構造?規模　　　　　　造　　　地上　　　　階　　　地下　　　階床面積　　　　　　　㎡　　　延べ面積　　　　　　　㎡点検実施日年　　　　　　　　　月　　　　　　　日点検票別添のとおり消防法施行規則第4条の２の6第2項の適用□　　有□第１号　　　　□第２号□　　無点 検 者住所氏名免状講習機関名免状交付年月日免状交付番号再講習受講年月日年 　月 　日第　　　号年 　月　 日※受　付　欄※経　　過　　欄※備　　　考備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 ２　消防法施行規則第４条の２の６第２項の適用の欄は、当該規定が適用される場合は「有」の□にレ点を記入し、適用されない場合は「無」の□にレ点を記入すること。なお、「有」の場合において、同項第１号の規定が適用される場合は「第１号」の□にレ点を記入し、同項第２号の規定が適用される場合は「第２号」の□にレ点を記入すること。 ３　※印の欄は，記入しないこと。 別記様式第２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その1） 防火対象物点検票 防火管理者 eq \o\ac(○,印)立会者 eq \o\ac(○,印)点検年月日年月日～年月日防火管理維持台帳記録の有無　□有?□一部有?□無保存の有無　□有?□一部有?□無防　火　対　象　物　の　概　要階　　別　　概　　要（　　　　　　　　　号棟） 　 事　項 階　別用　　　　　　途床　　面　　積点検する部 分の床面積備　　考階㎡㎡階㎡㎡階㎡㎡階㎡㎡階㎡㎡階㎡㎡合計 ㎡㎡備　　　　　　　　考備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。 ２　防火管理維持台帳の欄は、該当する□にレ点を記入すること。 （その２） 点　検　項　目点　検　結　果状 況 及 び 措 置 内 容判　定不　備　内　容届　出 防火管理者選任（解任）□　適□　否消防計画作成（変更）□　適□　否消　　　防　　　計　　　画自衛消防の組織□　適□　否火災予防上の自主検査□　適□　否消防用設備等 の点検及び整備□　適□　否避難施設の維持管理 及びその案内□　適□　否防火上の構造の 維持管理□　適□　否収容人員の適正化□　適□　否防火上必要な教育□　適□　否消火、通報 及び避難訓練□　適□　否消火活動、通報連絡 及び避難誘導□　適□　否消防機関との連絡□　適□　否工事中の火気使用 又は取扱いの監督□　適□　否防火管理に関し 必要な事項□　適□　否防火管理業務 の一部委託□　適□　否権限の範囲□　適□　否地震防災対策強化地域 に所在する防火対象物自衛消防の組織□　適□　否情報等の伝達□　適□　否避難誘導□　適□　否施設及び設備の 点検及び整備□　適□　否応急対策□　適□　否防災訓練□　適□　否教育及び広報□　適□　否防火対象物消火訓練及び避難 訓練の実施回数□　適□　否消火訓練及び避難訓 練を実施する場合の 消防機関へ