005麻醉与循环.pdf

第5章 麻醉与循环 循环系统生理是麻醉学的重要基础理论，目前的循环生理不仅仅停留在生 理学范畴，而且已经拓展到分子生物学水平。本章主要探讨有关循环系统生理 和解剖，包括心脏收缩的机理，收缩的调节及心功能的评估等。 心脏是机体的总“泵”，自个体出生前直至死亡，它始终持续工作着。一 个 70 岁的人，如果心率平均为 70 次/分，其心脏在一生中大约收缩 26 亿次； 如果心输出量是 3～5 升/分，则其心脏在一生中大约泵出 1～2 亿升血液，为机 体组织提供了约 96 亿升的氧。因此心脏是一个可靠而经久耐用的“泵”。本章 所讨论的是心肌收缩的一般机制，对老年人和婴幼儿的特殊性详见其他章节。 第1节 心脏 心脏有四个腔，左、右心房和左、右心室；构成左右两个并列的“泵”， 每个“泵”分别由一个心房和一个心室组成，分别将血液输送到体循环和肺循 环。心腔壁有三层结构，最内层是心内膜，为一层薄薄的内皮细胞；中间是心 肌细胞，由一群群纵行分叉，直径约为 1μm 的肌原纤维构成心肌纤维；最外 层是心外膜，由间皮细胞构成，它也是心包膜的内层。 心脏的收缩活动推动全身血液流动，将氧和养分输送给每个器官，并运走 废物。体内各部分之间的各类激素和调节物质的运输，也靠心脏的活动来保证。 具体过程是：体循环血液经上、下腔静脉流入右心房，通过三尖瓣入右心室， 经肺动脉进入肺循环，在肺泡处进行氧－二氧化碳交换后，含大量氧的新鲜血 液经肺静脉至左心房，流经二尖瓣到左心室，再通过主动脉将养分运输到全身 各处，以满足机体新陈代谢的需要。神经和体液反馈环路精细地调节着心脏和 循环系统的功能。 左右两心房的壁较薄，产生的压力也较低，处于 0～10 mmHg之间。房间 隔由胚胎期的卵圆孔衍化，是心脏最薄的部位。心脏的自律活动由窦房结和房 室结产生，二者都位于右心房。在心房和心室之间是房室瓣，右侧为三尖瓣， 有前、中、后三个瓣膜开向心室，构成心房至心室的单向通路，面积约 8～11cm2。 左侧为二尖瓣，有前、后二个瓣膜，面积约 6～8cm2。 1 心室壁较厚，产生的压力较高。血液从这里被泵入肺循环和体循环。由于 左心室泵出血液所要克服的主动脉压力远远高于右心室所需克服的肺动脉压 力，所以，左心室壁也远厚于右心室。在胚胎期，左右心室壁厚度的比例是 1： 1。出生后，随肺泡扩张，肺血管阻力迅速下降，而体循环阻力迅速升高，一 个月后，左右心室壁的厚度比例为 2：1，已接近成人水平。室间隔由上部较薄 的膜部和下部较厚的肌部组成，膜部与房间隔相连，肌部构成了室间隔的主要 部分，以及左室游离壁的一部分。正常的右室压是 15～30/0～10mmHg，左室 压是 100～140/3～12mmHg。 每个心室和其流出道之间有一组半月瓣。肺动脉瓣分隔右心室和肺动脉， 有前、右、左三瓣，在心室收缩时开放，使血液流至肺动脉；而在心室舒张时 关闭，防止血液倒流。正常肺动脉瓣的面积约 4cm2。主动脉瓣稍厚于肺动脉瓣， 由后、左、右三瓣组成，正常面积为 3～4cm2。正常肺动脉压是 15～30/0～ 12mmHg，而正常主动脉压是 100～140/60～90mmHg。 一、心肌超微结构 在细胞水平，心脏可以分为心肌组织、传导系统和细胞外连接组织，主要 是胶原。心肌细胞很独特，兼有骨骼肌细胞和平滑肌细胞的特点，其形态也很 特别。 心肌细胞的主要成份有：①细胞膜：又称肌浆膜（sarcolemma），为脂质双 层结构，脂质双层中含有受体，离子通道，离子泵等以完成细胞之间及细胞和 外环境之间的联系。另外还有亚细胞膜，如线粒体膜。②细胞核：担负细胞生 长和修复，蕴藏遗传基因。③肌原纤维：由收缩蛋白构成，负责心肌的收缩功 能。每一肌原纤维由若干圆柱形肌节（sarcomere）连接构成，两端比较透明， 称明带（即I带，light