居民健康档性慢病管理.pptVIP

建立广州市居民健康档案与慢性病管理;建立与管理居民健康档案 ;一、定义 个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。;二、建居民健康档案的原则;四、居民健康档案的内容;5. 残疾人健康管理记录表。 6. 其他医疗服务记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。 7. 居民健康档案信息卡 ;三、服务对象 常住居民 指居住在本社区的本市户籍居民 +已办理居住证的非本市户籍居民;五、建立居民健康档案的方法;3. 筛选登记重点人群 4. 档案归档;六、居民健康档案管理;七、居民健康档案利用;2. 定期进行居民健康信息的汇总、统计分析与总结;八、建档要求; 6. 编码 16位编码制: (居民健康档案有两个识别码,档案编码和身份证) 编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□ 国标行政区/县码 - 街道-居委会 - 个人 （6） （3） （2） （5） ;街道和居委会编码由各区/县卫生局统一编制，编制完成后加盖公章的纸质版和电子版分别报市卫生局和市疾控中心。 个人码由社区卫生服务中心根据地址、家庭等顺序编制。;市区（县）、街道和居委会区划名称和代码表;九、考核指标和目标;高血压患者健康管理;一、服务对象 常住35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容和方法 （一）高血压筛查 辖区内≥ 35岁常住居民，每年第一 次到社区卫生服务中心机构就诊时为其 测量血压，并做好记录。;发现患者：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 高危人群：对高危险人群，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。;（二）高血压患者社区健康管理;测量血压、病情评估： 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧???头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。;若不需紧急转诊 ——询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 ; ——评估患者血压控制情况和症状体征，进行分类干预。 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。;高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检，行动不便患者可预约上门体检。具体内容参照《广州市居民健康档案管理服务规范》和《健康体检表》，体检后填写《健康体检表》更新健康档案。表中带*号的有条件时做。;三、服务要求;考核指标和目标1;考核指标和目标2;2型糖尿病患者健康管理;一、服务对象 常住45岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）2型糖尿病筛查 辖区≥ 45岁常住居民，每年第一次到社区卫生服务机构就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。;发现患者：首诊病人可以用毛细血管血测定空腹血糖。 对第一次发现空腹血糖≥6.1 mmol/L（110 mg/dl) 的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实。 复测用静脉血浆葡萄糖（以下），达到以下三个标准之一者（①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或②空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或③OGTT 试验中，2 小时PG