宁夏医疗保健机构开展产前筛查技术登记表.docVIP

编号： 宁夏医疗保健机构开展产前筛查 技术登记表 机 构 名 称 （章） 医疗机构代码 法定代表人 登 记 日 期 年 月 日 （一） 开展产前筛查技术服务的 医疗保健机构基本情况 医疗机构名称机 构 地 址联 系 电 话邮 政 编 码所有制形式机构评审等级隶属关系服 务 对 象服务方式总 床 位 数主管单位名称法定代表人姓名 性别主 要 负责人姓名 性别出生年月 年 月出生年月 年 月职务 职称职务 职称学历 专业学历 专业开 展 产 前 筛 查 技 术 项 目  自治区 卫 生 计生委 意 见  年 月 日（二） 开展产前筛查技术服务的 医疗保健机构业务用房情况 科（诊）室业务用房 （间）专用、兼用面积 M2床位 （张）备注 （三） 开展产前筛查技术服务的 医疗保健机构基本设备情况 科室设备名称数量购置日期设备状况备注（三） 开展产前筛查技术服务的 医疗保健机构基本设备情况（续表） 科室设备名称数量购置日期设备状况备注（四） 开展产前筛查技术服务的医疗保健机构专业技术人员情况 科室姓名性别年龄文化程度职称职务何年何月 何医学院校毕业从事专业何年何月专业培训专业年月-年月