糖尿病社区健康管理.pptVIP

糖尿病患者社区健康管理;目录;一、糖尿病管理的原则和要求;（二）糖尿病健康管理的基本要求;4、记录 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 5、归档 《糖尿病患者随访服务记录表》 《健康体检表》 按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。 6、利用 定期整理分析 反馈:向上级部门报告重点问题与重要发现 及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争 取社区居民与管理对象的配合。 调整:根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。 ; 二、糖尿病健康管理的内容和方法;（二）糖尿病筛查和行为干预;2、对高危人群进行健康教育、生活方式指导、行为干预，督促其自我保健。 （1）慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： ① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC6.2mmol/L； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm 参考《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》 ;（2）分类处理：（诊断标准） 空腹血糖≥7.0mmol/L 糖负荷后2小时血糖≥ 11.1mmol/L 糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥ 11.1mmol/L 建议转诊到上级医院确诊， 2周内随访转诊结果，对已确诊的2型糖尿病患者纳入糖尿病患者健康管理。 ;（2）分类处理:（糖代谢状态） 空腹血糖受损6.1 ～ 7.0mmol/L（空腹血糖）、糖负荷后2小时血糖＜7.8mmol/L 糖耐量减低 ＜7.0mmol/L（空腹血糖）、糖负荷后2小时血糖7.8 ～ 11.1mmol/L 每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 生活方式指导和行为干预 督促其进行自我保健管理 ;3、登记 门诊日志：首诊测血糖登记栏目 首诊血糖异常者:登记筛查本 随访血糖异常者:确诊登记本 糖尿病病人:管理登记本;（三）糖尿病患者社区健康管理;2、随访干预 将糖尿病患者纳入规范管理 建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血糖和血压变化 根据病情变化情况增加随访次数 填写《糖尿病患者随访服务记录表》;（四）糖尿病患者随访干预管理;2 、普通随访内容 询问上次随访到此次随访期间的情况。测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）、检查足背动脉搏。 有针对性的健康教育。询问患者疾病情况和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病，了解患者治疗及目前用药情况。 进行健康状况和生活方式评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 根据患者血糖控制情况和症状体征对患者进行评估和分类干预。 预约。对血糖控制满意（空腹血糖值＜ 7.0mmol/L ）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ;3 、控制不满意者处理 对第一次出现血糖控制不满意(即空腹血糖值≥ 7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。;（五）糖尿病患者健康检查; Thank you ！