腹腔镜下腹股沟区解剖.pdfVIP

中华疝和腹壁外科杂志(电子版)2009 年 8 月 第 3 卷 第 3 期 Chin J Hernia Abdominal Wall Surg(Electronic Edition),August 2009, Vol 3 , No.3 · 3　15 · · 综述 · 腹腔镜下腹股沟区解剖 何凯 　姚琪远 　　自 1887 年 Bassini 首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来 , 已有 100 多年历 史 , 腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程 。目前无张力疝修补手术方式多 样 , 各有其优缺点 , 腹腔镜腹股沟疝修补术(LIH R)作为无张力疝修补的一种方 式 , 以其微创 、修补全面和恢复快深受患者欢迎 。然而 LIH R 后仍有约 0 .2 %的 复发病例 , 另约有 0 .3 %～ 0 .8 %其他各类 LIH R 并发症 , 如发生脏器损伤 , 慢性 神经性疼痛等 , 回顾分析主要与 LIH R 放置补片大小不当 , 以及手术操作时对 LIH R 时腹股沟管后壁???解剖结构认识不足有关[ 1] 。 所以本文就 LIH R 时腹股 沟区的局部解剖作一综述 。 一 、腹腔镜疝修补历史及演进 自 1887 年 Bassini 首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来 , 已有 100 多年历 史 , 腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程 。 特别是自 20 世纪 80 年代以 来 , 随着腹腔镜技术运用于外科手术以来 , 先后有 1990 年 Ger 等[ 2] 报道了腹腔镜 下用金属夹关闭疝囊颈口的方式 , 随后还自行设计了用于关闭内环口的金属夹 , 对 12 例患者进行内环口关闭手术 。由于只对疝环口作简单的关闭 , 并没有针对 腹股沟管的薄弱或缺损进行修补 , 术后复发率极高 , 已逐渐被其他术式取 代 。 1991 年 Dion 和 M orin[ 3] 介绍了 TAPP 手术方法及手术效果 , 方法是切开腹膜 , 横断疝囊内环 , 潜行分离内环周围 、H asselbach 三角 , 将一适合网片送入腹腔 , 平 铺覆盖内环口 , 应用钉合器将其固定 , 然后缝合腹膜防止术后肠粘连 。这一手术 遵守了无张力疝修补的原则 , 被广为接受并取得了很好的手术效果 , 患者术后恢 复快 , 复发率极低 。与此同时 , 各种改良的手术方法及新的术式仍不断出 现 。 1991 年 , Toy 和 Sm oot[ 4] 报道了 IPOM , 早期有较好的手术效果 , 但后来发现 , 由 于网片与腹腔内的肠管直接接触 , 易导致术后肠粘连 、肠穿孔及感染脓肿等并发 症 。1992 年 , M cKeman[ 5] 和 Law s 首次描述了 T EP 的方法 。这一手术改变了手 术入路 ,完全在腹膜外进行操作 , 网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损 , 避免了腹腔 的被干扰及肠粘连的发生 。其主要手术步骤是 :脐部小切口分离至腹膜前 , 然后 用带气囊的分离 T rocar 分离扩大腹膜前间隙 , 另两个 T rocar 在脐与耻骨连线中 上及中下 1 /3 处置入 , 分离出腹股沟区重要解剖标志 , 处理疝囊 , 置入足够大网 片 , 覆盖腹股沟区 , 摊平后钉合固定 , 或不钉合 。该手术由于操作空间小 , 解剖结 构层次不易辨清 , 技术难度大 , 需具丰富经验的外科医师才能完成 。所以 , 目