白血移植术后复发防治.pptVIP

AML异基因造血干细胞移植术后复发的防治 广州 文献复习 异基因造血干细胞移植是目前有可能治愈白血病的重要临床方法，但移植后白血病复发仍是临床面临的一个重要问题。传统的HLA相合清髓性allo-HSCT后白血病的复发率越20%，HLA相合的非清髓性allo-HSCT复发率约18%。约1/3复发的AML和半数以上的ALL患者表现为髓外复发。 Allo-HSCT后白血病复发的原因及机制 allo-HSCT后白血病复发主要（95%）为受者型或混合嵌合体型复发，极少数为供者型复发，复发的原因主要与移植时机、移植前疾病的状态、预处理方案、移植物抗白血病（GVL）效应的强弱有关。 Allo-HSCT后白血病复发的原因及机制 一、移植时机 AL首次缓解、CML慢性期行HSCT复发率低，EBMT的资料显示，CML慢性期、加速期、急变期的2年复发率分别为18%、28%、38%。ALL-CR1与非ALL-CR1移植后复发率分别为12%和77%，Ph+ ALL-CR1和非Ph+ ALL-CR1移植后复发率分别为45%和85%。 二、移植前疾病缓解状态 处于CR较非CR期复发率低，预后好。有作者分析儿童进展性急性髓系白血病患者移植前疾病状态对移植的影响，发现移植前处于CR的复发率和5年无病生存率（DFS）分别为42%和58%，而非CR期患者复发率和DFS分别为74%和9%。 三、预处理强度 清髓性方案的复发率低于减低预处理强度或非清髓性方案。非清髓性的异基因HSCT降低了预处理剂量，不能有效清除白血病细胞，复发率较清髓性移植高。有作者对所谓真正非清髓预处理方案及减低剂量预处理方案进行了有区别的研究，他分别采用非清髓性方案。减低预处理剂量方案治疗急、慢性白血病，复发率分别为61%、30%。考虑其原因为减低预处理的移植相对真正的非清髓移植加大了预处理强度，加强了对白血病细胞清除，有利于控制疾病进展、减少复发。 四、移植物抗宿主病（GVHD）与移植物抗白血病效应 （GVL） GVHD的患者有较强的GVL白血病复发率明显减低。在非清髓移植时由于供者的造血干细胞及免疫活性逐步植入可产生免疫耐受，使移植物抗宿主病减轻，却可能会影响GVL的发挥，增加白血病复发率。 GVL是HSCT根治白血病的主要机制，然而由于GVL与GVHD有一些共同的病理机制，二者常联系在一起。故必须在增强GVL效应的同时减轻GVHD才有可能降低移植后复发率，提高DFS。还有外周血干细胞具有更强的GVL效应，故接受外周血干细胞移植较骨髓移植的复发率低。 以移植后复发时间划分，100天以内的复发称“早期复发”，100天以后的复发称为“晚期复发”。 1.早期复发的原因及机制：⑴多见于疾病处于未缓解状态或缓解后未进行巩固治疗即行移植者，此阶段体内肿瘤细胞负荷较重。⑵预处理强度不够或/和输入细胞数目不足，受者的造血或/和免疫功能未彻底摧毁，表现宿主排斥移植物。 2.晚期复发的原因及机制：⑴移植后免疫重建是一个相对漫长的过程，若免疫抑制治疗措施较强，则可导致移植物抗白血病效应下降。⑵过继免疫不力，以上的原因常表现为复发发生时受者呈混合嵌合体状态。⑶受体造血微环境的影响。 其可能机制：①造血调控及造血微环境等因素的改变，即正常供者HSC植入后受到受者造血微环境（基质细胞、细胞因子…）的异常调控而诱其恶变；②供者型白血病与原白血病无关，主要受到过多移植抗原刺激，特别是T淋巴细胞减少状态下（例如CSA治疗、ATG治疗等），使供者淋巴细胞出现克隆恶性转变；③供者源白血病可能从受者转导或获得。 移植后白血病复发的预防 预防移植后白血病复发的主要策略是促进免疫重建。影响移植后受者免疫重建的主要因素如下：①供受者HLA抗原的相合性，已证实HLA相合与否对移植后受者的免疫功能重建存在相关性，而且同胞HLA相合的移植后免疫重建明显快于非血缘供者；②去T细胞或用抗T细胞抗体预处理和防治GVHD者，其免疫重建慢；③移植前后供受者合并某些慢性感染，例如CMV感染，乙肝感染等，其移植后免疫重建也较慢。 促进免疫重建的方法： 1.细胞因子 目前广泛应用于临床的细胞因子是IL-2。文献报道的剂量是（2~4）×10^5U/m2.d，每天为一疗程，持续2~3月。存在的问题：①AML的IL-2治疗疗效优于ALL，其敏感性差别的机制未明；②IL-2对预防复发可能优于复发后治疗，但欠缺大样本和长期疗效的报告。 2.过继免疫治疗 过继免疫治疗预防移植后白血病复发的主要机制是清除受者体内的MRD。体外扩增MHC非限制性细胞是目前免疫治疗的主要策略： ①免疫细胞和多种细胞因子诱导产生的杀伤细胞（CIK）在体外大