功能性肛门直肠痛的诊治.doc

　罗马Ⅲ中把功能性肛门直肠痛[1](functionalanorectal pain,FAP)分为慢性肛门痛(ChroniCproctalgia)和痉挛性肛门痛(proctalgia fugax,PF),两种类型常同时存在,但可根据疼痛持续时间、频率提肌综合征(levator ani syndrome,LAS)和非特异和特征加以区分。其中慢性门痛有两种亚型:肛性功能性肛门直肠痛。本文主要讨论上述罗马Ⅲ中所定义的FAP。 1　病　因 1.1　慢性肛门痛 1.1.1　肛提肌综合征　病因和发病机制[7] 常常是先天性的原因,也和物理损伤原因有关,包括外伤、过多的体力活动、年龄过大。也有可能是骨盆肌肉痉挛或为了克服自身的失禁症状而造成肛提肌过度收缩的结果。一些研究提示与精神压力、紧张和焦虑有关,也和术后的并发症有关,包括经腹直肠切除术、肛门瘘管术、肛裂内侧切术等。 1.1.2　非特异性功能性肛门直肠痛　病因和发病机制不明,和心理因素有着密切的关系。 1.2　痉挛性肛门痛　病因不清,因发作时间短,次数少,给研究带来了困难。有些研究提示平滑肌痉挛可能是引起痉挛性直肠痛的原因。心理测试显示63%患者有至善主义,73%有焦虑,40%有疑病症倾向;此外,62%患者有多种躯体症状。提示精神心理因素在本病的发生中可能起一定的作用。 2　诊断与鉴别诊断 2.1　慢性肛门痛诊断　慢性肛门直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准中,根据向后牵拉耻骨直肠肌时有无压痛,将慢性肛门直肠痛分为两个亚型(见表1)。 表1　功能性肛门直肠痛诊断 一、慢性肛门直肠痛 　(1)慢性或反复发作的肛门直肠痛 　(2)疼痛持续至少20 min 　(3)排除其他引起肛门直肠痛的原因:缺血、炎性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎和尾骨痛(以上症状诊断前至少6个月出现,持续至少3个月)亚型　①肛提肌综合征:符合慢性肛门痛诊断标准,并且从后部牵拉耻骨直肠肌时可引起触痛②非特异性功能性肛门直肠痛:符合慢性肛门痛诊断标准,从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛 二、痉挛性肛门直肠痛 　(1)反复发作的位于肛门区和直肠下段的疼痛 　(2)发作持续数秒至数分钟 　(3)发作间期无肛门直肠疼痛(诊断PF症状持续时间必须要满3个月;对临床诊断和评估而言,PF症状持续时间可少于3个月) 2.1.1　肛提肌综合征　肛提肌综合征(LAS)亦称肛提肌痉挛、耻骨直肠肌综合征、慢性直肠痛、梨状肌综合征及紧张性骨盆肌痛。除符合慢性肛门直肠痛的罗马Ⅲ诊断标准外(见表1),疼痛通常为模糊钝痛,电击样、撕裂样、烧灼样疼痛,或表现直肠的压力感增高,长时间坐位及卧位时加重,持续数小时至数天。总体人群中女性发病率较高,超过50%的患者年龄在30～ 60岁之间,其中仅29%的患者去就医,但明显影响工作和学习。另外,疼痛的发生可有一定的生理周期,早晨出现轻微症状,中午开始加重疼痛明显,晚上疼痛消失。LAS的诊断仅凭症状就可得出。如果向后牵扯耻骨直肠肌出现肛提肌紧张、触痛或疼痛,诊断可信度则大大提高。触痛发生的部位不均匀,主要发生在左侧,按摩该肌肉通常引起不适感。诊断分两个层次:若症状符合、体征存在,则诊断为“高度可疑”,若症状符合,但缺乏体征,则诊断为“可疑”。临床评价通常包括病史、直肠指捡,并排除其他疾病所导致的慢性肛门痛。很多研究称LAS患者肛管肌电活动和肛管内压增加。但是肛管直肠测压试验的标准还未明确,有文献表明疼痛的减轻和肛管压力降低有关,对括约肌张力过高的病例(经产妇和患有会阴下降综合征的病人)进行研究,这些病例都有耻骨直肠肌压力过高的现象而导致疼痛。 2.1.2　非特异性功能性肛门直肠痛　完全符合慢 性肛门痛诊断标准,从后部牵拉耻骨直肠肌时不会引起触痛。目前病例较少见。 2.2　痉挛性肛门痛(PF)诊断 PF指肛门部位突发的剧烈疼痛,持续数秒或数分,然后完全消失。其机制可能源于平滑肌异常收缩,有PF家族史的患者可能与肛门内括约肌肥大有关。PF的病因多与心理障碍有关,约60%的患者有多脏器症状,合并肠易激综合征、消化性溃疡或炎症性肠病。除IASP增高,肛管和乙状结肠压力均有升高。据报道只有大约10%的患者疼痛超过5min[8,9],发作结束后疼痛会完全消失如常人直到下一次发作。发作时间不确定无规律,可以几天内发作一次,也可以几年内发作1次,发作不频繁,51%的患者1年少于5次。人群发病率在8%～ 18%,只有17%～ 20%的患者就医。男女的发病率不同。发作年龄男女都在30～ 50岁之间。 PF的罗马Ⅲ诊断标准(见表1),必须符合以上各条,一般只是依据症状诊断,无支持该诊断的体 格检查或实验室检查结果。LAS和痉PF应区分[10],前者发病持续时间更长,发病次数更频繁,LAS和肛裂及痔疮造成的疼痛有着明显的区别,疼痛性质为模糊