神经病理性疼痛和中枢性疼痛临床诊疗规范.doc

第四章 其它疼痛性疾病诊疗规范 第一节 幻肢痛 【诊断要点】 １．截肢后感到已截除肢体依然存在并有剧烈的疼痛。 ２．体检时发现肢体残端有明显压痛，疤痕硬结，近侧的神经干压痛，残端的局部皮肤极 为敏感，轻微触压扳机点即可引起放射性幻肢痛。 ３．应注意与截肢后残端痛相鉴别。幻肢痛的疼痛部位常位于截肢的残端或非残端。而残端痛仅位于截肢的残端。 ４．难以与截肢后残端痛相鉴别时，可行诊断性神经阻滞，局部压痛点注射或局部神经阻滞常可使残端痛缓解，却不能使幻肢痛缓解。 【治疗方案及原则】 １．由于对幻肢痛的病原学和病理生理学机制还不能肯定，幻肢痛的治疗目前仍是一个难题。手术治疗有时可能导致疼痛加剧，应以非手术治疗为主。 ２．一般治疗：经皮神经电刺激、针灸、超声波和微波在某些残端痛和幻肢痛患者有一定的的治疗效果。理疗、按摩和被动活动可以改善残端的营养变化和局部血液循环，从而起到一定的治疗作用。 ３．伤口愈合后，给残端以种种不同的刺激，鼓励患者早日下地活动，使患肢多接触阳光、空气、冷热水，并对残端进行按摩和拍打，促进残肢的功能恢复。 ４．精神心理治疗：对某些具有精神因素的幻肢痛有非常重要的意义。要解除截肢造成的精神负担，树立生活的信心。早期给予适当的抗焦虑或抗抑郁药物。 ５．药物治疗：目前无任何特效药物。吗啡、哌替啶等药物不但不能解除幻肢痛，而且可以很快成瘾，反而增加患者的痛苦，应避免应用。长期持续的幻肢痛常对任何药物治疗产生耐受性。 （１）卡马西平在某些患者有显著疗效，常用剂量为0.1，日3次，口服。 （２）抗抑郁药物多虑平在有些患者有效，特别是脊柱骨折合并截肢患者。常用剂量为25mg，日2－3次，口服。 （３）皮下连续输注氯胺酮：静脉注射氯胺酮0.3mg.Kg－1，幻足出现温暖感，疼痛立解缓解，无任何中枢神经副作用，然后用26号导管置前腹壁皮下，与微量泵相连，皮下点滴氯胺酮0.2mg.kg－1.h－1，教会患者操作，回家治疗，疗效较好。 （４）口服氯胺酮：静脉用氯胺酮0.4 mg.kg－1后，疼痛缓解，后改用氯胺酮20mg溶于果汁中口服，10min后疼痛缓解，一般可维持6h。以后患者按此剂量每日口服4次。 ６．神经阻滞治疗 （１）神经干周围阻滞：对发病早期且幻肢痛较轻者，可在相应的神经干周围局部阻滞，注射0.5％利多卡因l0ml加入适量糖皮质激素激素。 （２）星状神经节阻滞：对上肢幻肢痛效果较好。每次可注射0.5％一1.0％利多卡因8－l0ml。 （３）腰椎旁交感神经节阻滞：一般对下肢幻肢痛可行T2、T3交感神经节局麻药阻滞，必要时可用酒精损毁腰椎旁交感神经节，先注射2％利多卡因5ml，然后注射无水酒精1—3m1。 ７．残端探查术：目的是去除来自残端的各种刺激因素。可酌情施行残端探查术，切除残端瘢痕组织、神经瘤和松解神经血管束。可采用微孔滤膜或医用生物膜将神经断端囊状包裹、神经束结扎术、神经断端吻合术、肌肉包埋术等。 第二节　　带状疱疹后遗神经痛 【诊断要点】 1、急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月或既往有急性带状疱疹病史； 2、明显的按神经分布支配域区内感觉、痛觉、触觉异常，局部可见色素改变； 3、疼痛性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛； 4、患区内明显的神经损伤后遗症状：如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感； 5、患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，有自杀倾向； 6、根据疼痛性质和临床表现可进行临床亚型诊断: （１）激惹触痛型:临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触 摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛； （２）痹痛型:临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征，伴有触痛； （３）中枢整合痛型:临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，由于中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。 【治疗方案及原则】首先应强调PHN的临床治疗及结果是非常复杂和多变的，目前为止没有任何一种方法能够满意的缓解疼痛，只有采用合理的综合治疗方法才能够在临床上有效的缓解患者的剧烈疼痛、改善患者的生存质量。 1、药物治疗原则 （1）麻醉性镇痛药:麻醉性镇痛药（弱阿片类）可以用于PHN患者的治疗如：奇曼丁0.05-0.2/次，2次/日口服，临床上对部分患者有效。 （2）抗抑郁药:阿米替林(25-100 mg /日)、多虑平(25-150 mg /日)、赛乐特(25-75 mg /日)等,可作为常规使用,使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量,防止发生显著的副作用，另外去甲替林、马普替林和Gabapentin（300-1500 mg /日）也可以使用。 （3）抗惊厥药:卡马西平(200-300 mg /日)和苯妥英钠(200-300mg/日),使用过程中应注意肝肾功能，特别是老年患者和长期服药的