新版中医问诊单.doc

新版中医问诊单 首先提醒，以下所有问诊单都需要回答的条目： 为准确诊断，有效治疗，请患者详细填写下面内容： 　　姓名： 性别 ： 年龄： 职业： 工作单位地址：长期居住地址： 　　身高： 体重： 面色： 如果有舌苔照片，请发给我：如果有头面照片，也请发给我： 因为： 患者你虽然不愿以面目视人，不过面部有很多部位都可以望诊以候其脏腑气血功能的。比如耳部、鼻部、口唇、牙齿、头发色泽、发际形状、眉形（未修过的）、手掌形状色泽、指甲质地色泽、等等。可以根据您的要求请其拍摄图片。 舌苔就更重要了，网络诊断，失去了脉象参考，舌苔就显得是必须的了！！！ 消化系统疾病的问诊单： Ⅰ你感觉最痛苦的症状是什么？ 什么时候开始的？？？是否明白你的痛苦为什么而诱发的吗（比如说：是吃坏了而诱发，加重的？还是情绪变化而诱发的，加重的？？ Ⅱ主要症状： 在这里请一定要写上你的舌苔情况。以及症状在什么情况下会减轻和加重。 Ⅲ伴随症状：也请说明这些症状在什么情况下会减轻和加重。伴随症状请注意回答下面的内容，如果下面的内容有你已经在主要症状里描述过的，请按照下面的参考提示详细改进你的描述。不要再重复描述于这里。 ①有无腹痛？ ⑴饮食状况是否受到影响？？？食量如何？进餐感觉口味如何？？？也请说明这些症状在什么情况下会减轻和加重。 ⑵ A，有没有恶心，呕吐，或者想呕吐的感觉？？？ B，有没有口干，口苦，口臭，口渴？？是否想喝冷饮以解渴？？？ C，有没有呕血？？？血量、颜色？？？ ⑶腹痛是怎么样的痛？比如：你的腹痛是涨痛，刺痛，隐隐作痛等症状中的哪一个？痛的部位是固定的还是变化的（部位不固定）？也请说明这些症状在什么情况下会减轻和加重。 ⑷腹部有肿块吗？？？如果有，请你于医院检查后来这里提供腹部肿块的---发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性等资料。 ②有无胸胁疼痛？？？是涨痛还是刺痛？也请说明这些症状在什么情况下会减轻和加重。 ③大便如何？？？ ⑴有无大便困难？？ A，是不是经常便秘？？？ B，是不是便秘和腹泻（大便稀）都有出现？？？是不是平时饮食稍微不谨慎，就容易腹泻？？？ C，有没有便血或者黑便？？？血量、颜色？？？ ⑵有无腹泻？？？ A，腹泻次数，一般是什么时候腹泻，什么情况下加重和减轻？？？大便颜色？？？ B，腹泻有没有解不痛快，解不干净的感觉？？？解完大便有没有肛门灼热的感觉？ ④小便如何？？？请详细回答小便颜色，小便次数。 ⑤睡眠？？？ 睡眠质量如何？？？有没有多梦？ ⑥精神和体质状况？？ A，容易发脾气吗？？？做事情容易急噪吗？？？ B，容易疲乏吗？？？ C，平时容易得病吗？？？ ⑦后背： 有无辰起背心部近肩胛下区域疼痛？？？ Ⅳ既往史？？？ ①有没有得过什么传染病？？？ 有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。 ②以前得过什么病 经过治疗了吗？？？经过治疗已经痊愈？还是效果不好，或者根本没效果？ ③有没有长期的饮食无规律，不节制的生活情况？？？ 有没有嗜好肥甘，辛辣厚味？嗜酒？嗜好程度及年限？ Ⅴ做过什么西医检查？？？检查结果如何？？？有没有检查出胆结石？有没有检查出消化道溃疡一类的疾病？？有没有检查出消化道肿瘤？？？ Ⅵ曾经过什么治疗？？？效果如何？？？方便的话，曾经用过的药物也请提供。----这个很有意义的，方便于判断由于治疗后而出现的症状里那些是医源性的（这个并不代表都是治疗失误引起的） Ⅶ其他： 有无发热、体重减轻等 呼吸系统疾病的问诊单： Ⅰ你感觉最痛苦的症状是什么？ 什么时候开始的？？？是否明白你的痛苦为什么而诱发的吗（比如说：是天气突然变化或者环境温度突然变化而诱发，加重的？还是情绪变化而诱发的，加重的？？ Ⅱ主要症状： 在这里请一定要写上你的舌苔情况。以及症状在什么情况下会减轻和加重。 Ⅲ伴随症状：也请说明这些症状在什么情况下会减轻和加重。伴随症状请注意回答下面的内容，如果下面的内容有你已经在主要症状里描述过的，请按照下面的参考提示详细改进你的描述。不要再重复描述于这里。 ①有没有咳嗽？ 咳嗽是干咳还是有痰？？口干口渴吗？？？发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，坐，躺，或者半卧等姿态下，哪个姿态会加重或者减轻咳嗽情况？？？持续的时间呢？？？一天之中什么时候减轻或者最严重？？？ ②咳有痰吗？？ 24小时咳痰量？？？痰液粘稠度、颜色及气味。坐，躺，或者半卧等姿态下，哪个姿态会加重或者减轻咳痰情况？？？一天之中什么时候痰量最多？？？ ③有没有咯血？？？ 血量和颜色，持续时间？？？一天之中什么时候最严重？？？ ④有没有呼吸困难？？？困难程度及出现的时间。坐，躺，或者半卧等姿态下，哪个姿态会加重或者减轻呼吸困难情况？？？一