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指南与共识 急性冠脉综合征临床实践指南 （ 一） 前言 急性冠脉综合征 （ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ ， ＡＣＳ）多在急诊首诊，是急诊科常见疾病之一。 急诊 科初诊过程中的早期识别及正确处理与患者预后密 切相关。 患者多以胸痛或胸部不适为首发症状，可 导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，是急诊的主要 致死疾病之一。 基于 ＡＣＳ 发病急、病情变化快、预 后差与是否及时准确诊治显著相关等特点，如能尽 早识别，及时采取恰当的治疗方法，则可大大降低病 死率，减少并发症，改善患者的预后。 为提高急诊医 生 ＡＣＳ 诊疗水平，制定一个适合各级医疗机构急诊 科医生（包括院前急救医生）实用性强、可操作的评 估 ＡＣＳ 指南具有重要意义。 本临床实践指南的制定具有以下特点： １．突出实用性。 指南涵盖了急诊科医生处理 ＡＣＳ 的基本流程、注意事项等， 同时兼顾到基层临床 医生，也适合内科等专业使用。 ２．强调对 ＡＣＳ 患者的全程规范化管理。 主要 内容包括：患者的危险因素、发病因素、诱发因素、症 状特点、早期识别、院前急救、鉴别诊断、急诊救治、 预后判断、并发症处理、重症监护、出院后康复指导 以及预防复发。 积极倡导多学科合作共赢的框架， 以急诊科为起始救治单元，多学科共同参与，全程管 理患者，达到降低发病率、 救治及时合理、降低致残 致死率、减少复发等。 ３．有条件的医院在急诊科建立“胸痛中心”的 意义重大。 胸痛中心是近年来 ＡＣＳ 等急性胸痛疾 病救治管理模式的重要改进，它不是单个救治环节 上的改变，而是整个救治模式和救治理念的更新。 胸痛中心建设的目标和意义在于让急性胸痛患者得 到“早期评估、危险分层、正确分流、科学救治”。 从 而既避免了高危患者的漏诊、误诊，同时也减少了低 危患者不必要的医疗资源浪费，最终使有限的医疗 资源更高效地用于 ＡＣＳ 的救治，从而改善患者预 后。 近年来，全国各地先后成立了多家胸痛中心，但 多数不是以急诊科为主导，急诊科作为 ＡＣＳ 救治的 重要单元，参与度严重不足。 ４．突出中国特色。 中国幅员辽阔，不同地区医 ???水平存在显著差异，对于急性 ＳＴ 段抬高性心肌 梗死（ ＳＴ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ， ＳＴＥＭＩ） 患 者，强调尽可能的缩短首次医疗接触（ ｆｉｒｓｔ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｎｔａｃｔ， ＦＭＣ）到再灌注治疗的时间，如果不能在 ９０ 分钟 内 实 现 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 （ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ， ＰＣＩ），或到达无 ＰＣＩ 条件的医 疗机构，建议积极静脉溶栓，并对溶栓后患者实施科 学合理的转运机制，打造“区域协同救治网络”。 此 外，加强胸痛相关知识的宣教，最大可能缩短疾病发 生到就诊的时间，对保证“时间窗”有重要意义。 同 时，积极提倡静脉溶栓与 ＰＣＩ 治疗的有机结合， 尤 其是针对部分基层医院。 有些大的医疗中心，由于 种种原因，直接 ＰＣＩ 延迟时间较长，也要提倡早期实 施静脉溶栓、ＰＣＩ 与冠状动脉旁路移植术（ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔ， ＣＡＢＧ）等治疗的有机结合，给心 肌一个早期再灌注的机会，为进一步治疗赢得时间。 该实践指南汇集了国内外最新 ＡＣＳ 的相关指 南以及相关循证医学研究，在病理生理学基础上形 成国内急诊医学等学科专家集体智慧的结晶。 指南 以流程图说明 ＡＣＳ 处理过程中所需的各个步骤及 先后顺序，结构严谨，阐述详细，是一部有价值的实 用性强的临床实践指南。 2 疾病基础知识 2．1 ＡＣＳ 定义 ＡＣＳ 指急性心肌缺血引起的一组临床综合征， 包括 ＳＴＥＭＩ、急性非 ＳＴ 段抬高性心肌梗死（ｎｏｎ ＳＴ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ， ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定型 心绞痛（ ｕｎｓｔａｂｌｅ ａｎｇｉｎａ， ＵＡ）。 由于不同类型的 中国急救医学 ２０１５ 年 １２ 月第 ３５ 卷第 １２ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，Ｄｅｃ畅２０１５，Ｖｏｌ畅３５，Ｎｏ畅１２ ·１０６３· ＡＣＳ 的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的 心电图 ＳＴ 段是否抬高，可将 ＡＣＳ 分为 ＳＴ 段抬高性 急性冠状动脉综合征（ ＳＴ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ －ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＳＴＥ －ＡＣＳ）和非 ＳＴ 段抬高性急性冠状 动 脉 综 合 征 （ ｎｏｎ ＳＴ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ －ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ， ＮＳＴＥ －ＡＣＳ ）。 根据心肌损伤血清生物 标志物［肌酸激酶同工酶（ ｃｒｅａｔｉｎｅ ｋｉｎａｓｅ ｉｓｏｚｙｍｅ Ｍ