安全文化培训教材案例分析(2002新员工)选编.ppt

2002年新员工安全文化培训 案例分析 ;人员行为哲学;人因失误类型;人因失误的代价;?1.????? 违反工作过程 2.????? 工作不慎?,缺少风险分析 3.????? 工作经验不足 4.????? 无票工作 5.????? 接线接反 6. 准备不充分;从核电厂运行经验和研究中得出结论：引起核电运行事故的因素中人因大约占50%。 在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理水平。 我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的，重要的是要“知错就改”。“知错”不仅要求我们认识到和承认自己错误的存在，而且要明白错在那里、为什么会错......; “就改”要求我们尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的重发。?;电站人因事件趋势;电站人因事件趋势;导致人因失误的因素;安全极限理论;冰山理论——隐性失效 ; 多道屏障的失效(低概???事件);多孔硬干酪模型;“纵深防御”的屏障 ; 多道屏障的失效(低概率事件); 多道屏障的失效(低概率事件)(cont.） ;减少失误的有效策略;交通安全1;交通安全2;事件报告1-（拆错设备）;MGS人员根据B的要求在2GCT231VL阀门下搭上脚手架。 上午约11时，MSM工作负责人C到隔离办取PX； 工作负责人C到现场后看到已搭好的脚手架便认定此处是作业点，并开始在2GCT23