疑难病例讨论-周波.pptVIP

非ST段抬高型急性冠脉综合征合并痛风、肾功能不全一例 心血管内科二病区 周波;*;主诉：多关节肿痛10余年，加重10余天。 现病史：患者自述1年前无明显诱因突然出现右侧第一跖趾关节关节痛，呈持续性，关节明显红肿热，触痛明显，服用“秋水仙碱”后，1-2天后可自行缓解，患者未引起重视，其后右踝关节、腕关节、膝关节开始疼痛，并出现肿胀，无发热畏寒、胸闷气促、口干眼干，无皮肤红斑，无雷诺现象等不适。期间症状反复发作。1年前开始，患者出现气促、胸闷，夜间不能平卧，未行特殊处理，10余天前无明显诱因患者关节痛再发，以双掌指关节、膝关节为主，在家自服“秋水仙碱 每日3次 每次2粒”，症状无缓解，影响睡眠，食欲，且有腹泻，为黄色稀便，每日5-6次，量少，现患者为求系统治疗，遂来我院就诊。门诊拟“多关节痛查因”收住我院风湿免疫科。患者自本次发病以来，精神较萎，胃纳较差，大便次数增多，小便如常，体重下降10kg左右。; 体查：T 36.3℃　　P 110次/分　　R 22 次/分　　BP 140/125mmHg 神志清醒，发育正常，营养不良 慢性重病容，体型偏瘦，查体合作，唇红润，双侧胸廓对称,呼吸急促，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置正常，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内约0.5厘米，无震颤，心界无明显扩大，心率110次/分，心律齐，无病理性杂音。腹部（-），双下肢无浮肿。双掌指关节多发痛风结节，双手指伸展稍受限。;初步诊断：1.多关节疼痛查因：痛风性关节炎？ 2.高血压病2级（高危）; 急查生化常规：D-二聚体(DD2) 1571.41 ng/mL 。 心肌酶学：肌红蛋白 669.6 ng/ml ↑，肌酸激酶同工酶 44.1 U/L ↑。 肾功能：尿素氮 27.49 mmol/L ↑，肌酐 375.20 umol/L ↑，尿酸 756.8 umol/L ↑。 电解质：钾 4.94 mmol/L ，钠 127.6 mmol/L ↓，氯 100.2 mmol/L ，钙 2.15 mmol/L。 N端-proB型尿钠(PBNP2) 4848.00 pg/ml。 肌钙蛋白(TNIU)定量测试 0.01 ug/L 。 凝血功能：纤维蛋白原含量 4.43 g/L ↑。 血常规正常。 血沉 53.00 mm/h ↑。 ;心脏彩超;胸片;入院心电图;腹部彩超; 甲功三项正常。甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原153 、糖类抗原199、总前列腺特异抗原 1.20 ng/mL 、铁蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体正常范围。肝功能：直接胆红素 9.40 umol/L ↑，白蛋白 39.5 g/L ↓，谷丙转氨酶 90.10 U/L ↑，谷草转氨酶 66.00 U/L ↑，r-谷氨酰转肽酶 119.00 U/L ↑，碱性磷酸酶 190.0 U/L ↑，5-核苷酸 13.30 U/L ↑，抗O 137.0 Iu/mL ，类风湿因子 15.7 Iu/mL ，超敏C反应蛋白 104.79 mg/L ↑，免疫球蛋白阴性。补体C3 158.02 mg/dl ↑，补体C4 48.75 mg/dl ↑。输血前四项阴性，乙肝全套阴性。 ;诊断： 痛风性关节炎 痛风性肾病 慢性肾功能不全 电解质紊乱 肾结石 肝血管瘤 前列腺增生 冠心病？;风湿免疫科治疗方案如下： 秋水仙碱片 0.5mg PO BID 赛来昔布 0.2g PO QD 鍀[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液 舒血宁注射液 20ml 静滴 QD 泮托拉唑注射液 40mg 静滴 QD; 2016年6月14上午10:25患者无明显诱因突发胸闷胸痛不适，难以忍受，伴轻微出汗，无晕厥恶心呕吐等不适，胸痛查因不明，立即请我心血管内科紧急会诊，专科考虑诊断为：非ST段抬高型急性冠脉综合征，建议立即复查心电图，抽血查肌钙蛋白，心肌酶学，肾功能，D二聚体等检查。;胸闷胸痛发作时心电图; 会诊建议： 阿司匹林 10mg QN 氯吡格雷 75mg QD 阿托伐他汀钙片 20mg QN 低分子肝素 5000U 皮下 QD 硝酸甘油20mg+NS50ml 以3ml/H泵入; 心肌酶学：肌红蛋白 679.7 ng/ml ↑，肌酸激酶 405.0 U/L