非煤行动方案-5.doc

PAGE  PAGE 30 附件1 福建省非煤矿山安全生产标准化 自评报告 单位(生产系统)名称： 单位类别： 生产系统类型或专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：□是 □否 国家安全生产监督管理总局制 一、基本情况表 名 称地 址企业性质□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有 □没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱自评等级□一级 □二级 □三级 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □无如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员 二、企业自评总结 一、企业(单位)及生产系统概况 （一）金属非金属矿山生产系统和地勘单位基本情况 金属非金属矿山生产系统按不同的生产系统属性附相应的生产系统基本情况表。 （二）金属非金属矿山生产系统或地勘单位安全生产条件自查 对照安全生产条件检查表进行自查，明确生产系统具备安全生产条件，按生产系统属性附安全生产条件检查表。 二、近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况 （一）轻伤以上安全生产事故情况 （二）职业病发生情况 三、企业(单位)安全生产标准化创建过程及取得成效 （一）说明自评(运行)期间； （二）创建及自评(运行)期间安全生产组织机构（安委会、安全管理部门、专职安全管理人员、安全管理体制）设立情况; （三）创建及自评(运行)期间本企业有关标准化工作内业资料（责任制、规章制度、操作规程、应急预案等）建立、调整情况； （四）自评(运行)期间标准化运行情况，包括责任制落实、员工教育培训、检查及整改落实、应急演练等情况。 (可另附页)三、审查申请表 1.企业(单位)是否同意遵守审查要求,并能提供审查所必需的真实信息? □是 □否2.企业(单位)在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇安全标准化自评得分及汇总表（对照标准化评分办法逐条评分并汇总）3.企业(单位)自评得分：4.企业(单位)自评结论： 法定代表人(签名)： 申请企业(单位)盖章 年 月 日5.上级主管单位意见： 负责人(签名)： （主管单位盖章） 年 月 日6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安监部门盖章） 年 月 日 自评报告填报说明 封面“单位(生产系统)类别”填写 “金属非金属矿山”或“地质勘查单位”。 封面“生产系统或专业”，金属非金属矿山类的填写“地下矿山”“露天矿山”“小型露天采石场”“尾矿库”“选矿厂”，地质勘查单位填写“地质调查”“测绘” “物探”“钻探”“坑探” “岩矿测试”“地灾治理”。 基本情况表中“名称”填写企业(单位)名称并加盖申请企业公章。 “自评总结” 按“非煤矿山安全生产标准化自评总结提纲”编写，包括企业及生产系统概况，近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况，企业安全生产标准化创建过程及取得成效。 非煤矿山企业应填写“审查申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。 “审查申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级达标企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二级达标企业的由设区市安全监管部门出具意见。 附件2 生产系统基本情况表及安全生产 基本条件检查表 1．矿山生产系统基本情况表 2．尾矿库基本情况表 3．选矿厂基本情况表 4．地下矿山基本安全生产条件检查表